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老年口腔白斑病护理查房记录

一、病史简介

（一）患者基本信息

患者张某，男性，72岁，因“口腔内左侧颊黏膜白色斑块伴异物感3月余，进食时轻微疼痛1周”于2025年X月X日入院。患者既往有高血压病史12年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，1次/日），血压控制在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5g/次，2次/日），空腹血糖波动于6.3-7.8mmol/L，餐后2小时血糖8.5-11.2mmol/L。无药物过敏史，无手术外伤史。

（二）主诉

口腔内左侧颊黏膜白色斑块伴异物感3月余，进食时轻微疼痛1周。

（三）现病史

患者3个月前无明显诱因发现左侧颊黏膜出现白色斑块，初始面积约0.6cm×0.9cm，质地偏韧，无明显疼痛、瘙痒等不适，仅偶有口腔异物感，未引起重视。期间患者未进行特殊处理，仍保持每日吸烟10-12支（吸烟史45年）、每周饮用白酒2-3次（每次约100ml）的习惯，且日常饮食偏好60-70℃的热食（如热粥、热汤）。1周前患者进食辛辣食物（辣椒）后，自觉左侧颊黏膜异物感加重，伴轻微灼痛，进食热食时疼痛明显加剧，疼痛视觉模拟评分（VAS）为3-4分，遂至社区医院就诊。社区医院予“氯己定含漱液（0.12%）含漱，3次/日”治疗5天，患者症状无明显改善，白色斑块面积扩大至1.3cm×1.6cm，为进一步诊治转入我院。

入院查体：体温36.7℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压138/86mmHg，身高170cm，体重63kg，BMI21.8kg/m2。口腔专科检查：左侧颊黏膜距口角约2cm处可见不规则白色斑块，面积1.3cm×1.6cm，边界清晰，表面光滑，无明显裂纹、溃疡及出血，触之质地较韧，不能擦去；斑块周围黏膜轻度充血，范围约0.3cm；牙龈轻度红肿，探诊出血（+），牙石指数（CI）Ⅱ度；舌体运动正常，舌缘、舌背无异常病变；全口牙齿无明显松动，无义齿修复。

（四）既往史

高血压病史12年：2013年确诊高血压，初始血压160/100mmHg，长期规律口服硝苯地平缓释片（20mg/次，1次/日），近1年血压控制在130-145/80-90mmHg，未出现高血压相关并发症（如心、肾损害）。

2型糖尿病病史8年：2017年因“口干、多饮、体重下降3kg”就诊，空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小时血糖13.5mmol/L，确诊2型糖尿病，口服二甲双胍缓释片（0.5g/次，2次/日），近半年空腹血糖6.3-7.8mmol/L，餐后2小时血糖8.5-11.2mmol/L，未使用胰岛素治疗，无糖尿病肾病、视网膜病变等并发症。

其他：无冠心病、脑血管疾病史，无肝炎、结核等传染病史，无输血史，无重大手术、外伤史。

（五）个人史与家族史

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史。吸烟45年，每日10-12支，未戒烟；饮酒40年，每周饮用白酒2-3次，每次约100ml（50度）。日常饮食以米面为主，偏好腌制食品（如咸菜）、热食，每日蔬菜摄入量约200g，水果约50g，饮水量约1500ml。睡眠规律，每日睡眠时间6-7小时，偶有入睡困难。日常活动量较少，每日仅散步10-15分钟。

家族史：父亲已故（享年80岁，死因“脑梗死”），母亲已故（享年78岁，死因“肺癌”）；1子1女均体健，无口腔白斑病、口腔癌及其他遗传性疾病史。

二、护理评估

（一）一般状况评估

生命体征：入院时体温36.7℃，脉搏76次/分（节律整齐），呼吸18次/分（浅快呼吸指数1.0），血压138/86mmHg（收缩压处于正常高值）；入院后每日监测3次，连续3天生命体征稳定，无发热、血压骤升骤降等异常。

营养状况：采用微型营养评定法（MNA）评估，得分23分（满分30分），属于“正常营养状态”。具体指标：体重63kg，近3个月体重无明显变化（波动＜2%）；食欲正常，但因口腔疼痛，近1周每日主食摄入量从250g降至200g，蛋白质摄入量从60g降至45g（如鸡蛋从1个/日减至0.5个/日，肉类从50g/日减至30g/日）；无吞咽困难，咀嚼功能正常，无恶心、呕吐等影响进食的症状。

睡眠与活动：每日睡眠时间6-7小时，近1周因口腔异物感、疼痛，入睡时间延长至1-1.5小时（既往约30分钟），夜间偶因疼痛觉醒1次；日常活动以卧床休息、缓慢散步为主，活动耐力正常，