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老年膝骨关节炎护理查房记录

一、病史简介

患者张某，女性，68岁，因“双膝关节疼痛5年，加重伴活动受限1周”于本院骨科入院。患者5年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，初始表现为上下楼梯时隐痛，休息5-10分钟后可缓解，未予重视。此后症状逐渐加重，疼痛频率从每月1-2次增至每周3-4次，疼痛性质从隐痛转为钝痛，夜间偶有痛醒，曾在外院就诊，行膝关节X线检查示“双膝关节间隙轻度狭窄，边缘骨赘形成”，诊断为“双膝骨关节炎”，给予口服布洛芬缓释胶囊（0.3g/次，每日2次）对症治疗，疼痛可暂时缓解，但停药后易复发。

1周前患者因受凉后双膝关节疼痛急剧加重，呈持续性钝痛，夜间痛明显，每晚因疼痛醒2-3次，每次醒后需30分钟以上才能再次入睡，日常行走距离缩短至50米即需驻足休息，上下楼梯需双手扶栏且每步均伴随疼痛，蹲起动作无法独立完成，需借助外力支撑，为求系统治疗前来我院。

既往史：高血压病史10年，长期规律口服硝苯地平缓释片（20mg/片，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg，无血压骤升骤降情况；否认2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等慢性病史；否认胃溃疡、十二指肠溃疡等消化系统疾病史；无手术、外伤史；无药物过敏史，无食物过敏史。

个人史：生于本地，无长期外地旅居史，无职业暴露史，无吸烟、饮酒嗜好，日常以居家活动为主，每日户外活动时间约30分钟，以散步为主；饮食规律，每日三餐，喜食面食，蔬菜摄入量约200g/日，水果摄入量约100g/日，每日饮用牛奶100ml；睡眠质量尚可，入院前因膝关节疼痛导致睡眠障碍。

家族史：父亲已故，生前患有高血压病史20年，母亲已故，无明确慢性疾病史；育有1子1女，均体健，否认家族性遗传疾病史，否认传染病史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，身高158cm，体重72kg，BMI28.8kg/m2（超重）。双膝关节外观对称，髌骨周围轻度肿胀，左膝周径（髌骨上缘10cm处）38cm，右膝周径37.5cm，健侧同部位周径35cm；双膝关节皮温较周围皮肤略高，无发红、破损；按压髌骨周围有轻度凹陷性水肿，浮髌试验弱阳性；双膝关节活动时可闻及骨摩擦音，左膝关节屈曲90°，伸展-5°，右膝关节屈曲85°，伸展-8°；股四头肌肌力左膝4级，右膝4级，腘绳肌肌力双膝均4级；神经系统检查未见异常，病理征未引出。

二、护理评估

（一）一般状况评估

生命体征：入院当日及住院期间每日监测体温、脉搏、呼吸、血压，结果显示体温波动在36.2-36.8℃，脉搏72-80次/分，呼吸18-20次/分，血压130-138/80-85mmHg，生命体征平稳，无发热、心率异常及血压大幅波动情况。

营养状况：通过问诊了解患者饮食结构，结合实验室检查指标评估营养状态。患者血清白蛋白38g/L（正常范围35-50g/L），血红蛋白125g/L（女性正常参考值110-150g/L），血清总蛋白65g/L（正常范围60-80g/L），均处于正常水平；皮肤弹性良好，毛发有光泽，无皮肤干燥、脱屑，无贫血貌，存在超重情况（BMI28.8kg/m2），需通过饮食干预控制体重，减轻膝关节负重。

睡眠状况：采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评估，入院时PSQI评分12分（正常7分），存在中度睡眠障碍，主要表现为入睡困难（入睡时间30分钟）、睡眠中断（夜间醒2-3次）、睡眠时长不足（每日睡眠约4小时）；分析睡眠障碍原因，主要与膝关节夜间疼痛相关，疼痛导致患者无法维持舒适体位，频繁醒转。

生活自理能力：采用Barthel指数评定量表评估，入院时评分65分（中度依赖），其中进食10分（可独立完成）、洗漱5分（需部分协助）、穿衣5分（需部分协助）、如厕5分（需协助）、行走10分（需手杖辅助且行走距离短）、上下楼梯5分（需协助）、洗澡0分（完全依赖）、控制大便10分（可独立）、控制小便10分（可独立），生活自理能力受损主要因膝关节疼痛与活动受限所致。

（二）专科症状评估

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）每日定时（早8点、午14点、晚20点）评估疼痛程度，入院时静息状态下双膝关节疼痛评分左膝3分、右膝3分，活动后（行走50米）左膝7分、右膝7分，夜间静息痛左膝6分、右膝6分；疼痛部位主要集中在双膝关节内侧关节间隙及髌骨周围，疼痛性质为持续性钝痛，活动后加重，休息后可部分缓解，夜间疼痛加剧时伴随膝关节酸胀感；