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手卫生管理制度

为有效预防和控制医院感染，保障患者及医务人员安全，依据《医院感染管理办法》《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2019）等相关规范，结合本机构实际情况，制定本制度。本制度适用于所有在机构内从事诊疗、护理、医技、后勤保障等工作的人员（以下统称“工作人员”），以及实习、进修、规培等短期参与医疗活动的人员。

一、管理职责

（一）医院感染管理委员会负责统筹手卫生管理工作，审议手卫生相关制度、计划及重大事项，定期听取手卫生监测与改进报告，协调各部门资源保障制度落实。

（二）医院感染管理科（以下简称“院感科”）为手卫生管理的核心执行部门，具体职责包括：

1.制定年度手卫生工作计划、培训方案及考核标准；

2.组织开展手卫生监测，分析监测数据并反馈至相关科室；

3.指导科室完善手卫生设施配置，监督速干手消毒剂等物资的质量与供应；

4.对违反手卫生规范的行为进行干预，提出整改建议并跟踪验证；

5.收集、汇总手卫生相关资料，形成年度总结报告提交医院感染管理委员会。

（三）各科室负责人为本科室手卫生管理第一责任人，具体职责包括：

1.组织本科室人员学习并执行手卫生制度，确保全员掌握手卫生指征、操作规范及相关要求；

2.每日检查本科室手卫生设施（如洗手池、洗手液、干手物品、速干手消毒剂等）的完整性与可用性，及时报修或补充；

3.定期抽查本科室人员手卫生依从性及操作正确性，对不达标人员进行针对性培训；

4.配合院感科完成手卫生监测工作，落实整改要求并反馈改进效果。

（四）全体工作人员应严格执行手卫生规范，主动参与培训，接受监督，发现手卫生设施损坏或物资缺失时及时向科室负责人报告。

二、手卫生指征与操作规范

（一）手卫生定义与分类

手卫生包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒。

-洗手：用肥皂（皂液）和流动水清洗双手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分微生物的过程。

-卫生手消毒：用速干手消毒剂揉搓双手，达到减少手部暂居菌和部分常驻菌，保持手部卫生的目的。

-外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌和减少常驻菌的过程，使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。

（二）手卫生指征

1.应执行洗手或卫生手消毒的情况：

（1）接触患者前：如进入病房问候患者、为患者调整体位等；

（2）清洁/无菌操作前：如进行注射、换药、导尿等操作前；

（3）接触患者体液暴露后：如接触患者血液、痰液、分泌物、排泄物等之后，或接触被体液污染的物品后；

（4）接触患者后：如为患者查体、喂餐后；

（5）接触患者周围环境后：如整理患者床单位、触碰床头柜、呼叫按钮等物体表面后。

2.应执行外科手消毒的情况：

（1）各类手术（包括介入手术）开始前；

（2）其他侵入性操作前（如中心静脉置管、关节腔穿刺等）。

（三）操作要求

1.洗手操作规范：

（1）步骤：采用“七步洗手法”，具体为：

①掌心相对，手指并拢相互揉搓（掌心擦掌心）；

②手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行（手心擦手背）；

③掌心相对，双手交叉沿指缝相互揉搓（掌心擦指缝）；

④弯曲各指关节，双手相扣揉搓指背（指背擦指背）；

⑤一手握另一手大拇指旋转揉搓，交换进行（拇指揉搓）；

⑥一手五指指尖并拢在另一手掌心旋转揉搓，交换进行（指尖揉搓）；

⑦揉搓手腕，交换进行（手腕揉搓）。

（2）时间：每步骤至少揉搓5次，总时间不少于40秒，流动水冲洗时应确保双手充分湿润，冲洗顺序为指尖至手腕，避免污水回流污染清洁部位。

（3）干手：使用一次性干手纸或消毒小毛巾擦干，禁止使用公共毛巾；如使用干手器，应距离手部10-15cm，持续烘干至手部完全干燥。

2.卫生手消毒操作规范：

（1）取液量：使用速干手消毒剂时，取3-5ml（具体按产品说明书调整），覆盖双手所有皮肤；

（2）揉搓步骤：与七步洗手法一致，确保消毒剂均匀覆盖每个部位；

（3）时间：持续揉搓至手部干燥，总时间不少于20-30秒；

（4）注意事项：如手部有可见污染，应先洗手再进行卫生手消毒；速干手消毒剂开瓶后应标注开启日期，有效期不超过30天（具体按产品说明书执行）。

3.外科手消毒操作规范：

（1）术前准备：摘除手部所有饰物（包括戒指、手表等），修剪指甲（长度不超过指端），保持指甲无污渍；

（2）洗手步骤：

①用流动水湿润双手、前臂及肘上1/3；

②取适量肥皂（皂液）按七步洗手法揉搓双手及前臂，重点清洁指甲、指缝、指蹼等部位；

③流动水冲洗顺序为双手→前臂→肘上1/3，避免冲洗后的污水污染已清洁部位