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患者登记和医疗文书书写记录管理制度(精神科)

患者登记管理是精神科医疗服务的基础环节，直接关系到诊疗信息的连续性与准确性；医疗文书书写记录则是医疗行为的客观记录，是临床决策、医疗质量评价及法律纠纷处理的重要依据。为规范精神科患者登记流程，提升医疗文书书写质量，保障医疗安全与患者权益，结合《医疗机构病历管理规定》《精神卫生法》及临床实际，制定本制度。

一、患者登记管理规范

（一）首次就诊登记要求

所有首次就诊患者（含门诊、急诊、住院）需完成纸质或电子登记，登记信息涵盖：1.基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号（或医保卡/就诊卡号）、联系方式（本人及紧急联系人）、居住地址；2.病史信息：主诉（精神症状持续时间及核心表现，如“情绪低落、失眠伴自杀观念1月”）、现病史（起病形式、症状演变过程、既往诊疗经过及用药反应）、既往史（精神疾病史、躯体疾病史、药物过敏史）、个人史（生长发育、教育程度、婚姻状况、职业、性格特点、重大生活事件）、家族史（直系亲属精神疾病史）；3.评估信息：初诊时需完成简明精神状态检查（MMSE）或精神科量表评估（如PANSS、HAMD），记录评估时间及结果；4.特殊标识：对存在自伤/自杀风险、攻击行为史、药物依赖史的患者，需在登记系统中标记警示信息，便于后续诊疗环节重点关注。

（二）复诊患者登记要求

复诊患者需核对首次登记信息，重点更新：1.当前症状变化（如“幻听频率减少，仍有猜疑”）；2.治疗依从性（药物服用情况、漏服/自行停药原因）；3.社会功能状态（工作/学习能力、家庭关系、社交情况）；4.近期重大事件（如失业、家庭矛盾、躯体疾病）。电子登记系统需自动关联既往就诊记录，形成动态病程轨迹，供接诊医师快速查阅。

（三）急诊患者登记要求

急诊患者登记需在接诊后10分钟内完成，优先记录关键信息：1.送诊人信息（姓名、关系、联系方式）；2.紧急情况描述（如“突发冲动毁物2小时”“过量服用抗精神病药物”）；3.生命体征（血压、心率、呼吸、意识状态）；4.已采取的现场处置措施（如约束、急救用药）；5.既往精神科诊疗史（重点记录曾用药物、过敏史、暴力风险等级）。急诊登记信息需同步推送至抢救室、药房及相关科室，确保多学科协作时效性。

（四）住院患者登记要求

住院患者需完成入院登记与床旁核对双重流程：1.入院登记：在办理住院手续时，由住院处工作人员核对患者及监护人身份（未成年人、无民事行为能力人需提供监护人身份证及授权委托书），采集完整个人信息、保险类型及缴费方式；2.床旁核对：患者入病房后，责任护士需在30分钟内与患者（或监护人）再次核对登记信息，重点确认过敏史、长期服用药物（包括非精神科药物）、近期实验室检查结果（如肝肾功能、心电图），并记录患者当前精神状态（如“意识清晰，定向力完整，情绪焦虑，否认自杀观念”）。

（五）特殊人群登记要求

1.未成年人：需登记监护人姓名、联系方式、与患者关系，记录监护人对诊疗方案的知情同意情况；2.无民事行为能力人：需提供法定监护人证明文件（如法院判决书），登记内容需经监护人确认并签字；3.流浪患者：无法提供身份信息时，登记“无名氏+就诊日期”（如“无名），记录体貌特征、发现地点、送诊单位，待身份确认后及时补充完整信息；4.涉外患者：需登记护照信息、国籍、在华居住地址及联系人，语言障碍者需配备翻译并记录翻译人员信息。

二、医疗文书书写记录规范

（一）门诊医疗文书书写要求

1.门诊病历：需在诊疗结束后即时完成，内容包括：（1）主诉：简明扼要（不超过20字），如“情绪低落、兴趣减退伴失眠1月”；（2）现病史：按时间顺序描述症状演变，重点记录起病诱因（如“工作压力”）、症状特点（如“晨重暮轻”）、社会功能影响（如“无法正常上班”）、已用治疗及效果（如“曾服用舍曲林50mg/日，无明显改善”）；（3）既往史：注明精神疾病诊断时间、治疗经过（包括电休克治疗史），躯体疾病史需关联精神症状（如“甲状腺功能减退史5年，未规律服药”）；（4）精神检查：系统记录意识状态（清晰/模糊）、认知功能（定向力、记忆力、注意力）、情感反应（协调性、稳定性）、意志行为（活动增多/减少、冲动行为）、自知力（“部分自知”或“无自知力”）；（5）辅助检查：引用近期实验室结果（如“血药浓度：奥氮平35ng/mL”）、影像学报告（如“头颅CT未见异常”）；（6）诊断：按ICD-10规范书写（如“F32.2中度抑郁发作”）；（7）处理意见：具体明确，包括药物名称、剂量、用法（如“草酸艾司西酞普兰10mgqdpo”）、心理治疗类型（如“认知行为治疗，每周1次”）、康复指导（如“避免饮酒，家属监督服药”）、复诊时间（如“2周后门诊复查”）；（8）医师签名及书写