医疗质量委员会管理制度.docxVIP

医疗质量委员会管理制度

医疗质量委员会是医院医疗质量管理体系的核心决策与监督机构，全面负责医疗质量战略规划、制度建设、过程监控及持续改进，其管理范围覆盖临床诊疗、护理、医技、药事、医院感染、医疗安全等全流程质量控制，以及与医疗质量相关的教育、培训、考核、评价等支撑体系。本制度依据《医疗质量管理办法》《医院评审标准》等法律法规及行业规范制定，明确委员会组织架构、职责权限、运行机制及质量改进全流程管理要求，确保医疗质量持续提升，保障患者安全。

一、组织架构与人员组成

医疗质量委员会实行院长负责制，设主任1名、副主任2-3名、委员15-20名，下设办公室作为日常办事机构。

1.主任：由院长担任，全面领导委员会工作，负责审议重大质量决策、审批年度质量目标及改进计划，对质量安全事件处置结果进行最终决策。

2.副主任：由分管医疗、护理、质控的副院长担任，协助主任开展工作，分管临床、护理、医技等专业领域质量管控，牵头落实年度质量目标分解，监督专项质量改进项目实施。

3.委员：由医务部、护理部、门诊部、质控科、院感科、药学部、检验科、放射科、手术室等部门负责人，以及3-5名临床科室主任（涵盖内科、外科、急诊科等核心科室）组成。委员需具备副高级以上专业技术职称，熟悉医疗质量管理规范，具有3年以上科室管理经验。

4.办公室：设在质控科，设专职主任1名（由质控科科长兼任）、秘书2-3名（由质控科工作人员担任）。负责委员会日常事务，包括议题收集与初审、会议组织与记录、决议督办与反馈、质量数据汇总分析及档案管理等。

二、职责与权限

（一）委员会总体职责

1.制定医院医疗质量方针、年度质量目标及核心指标（含医疗安全、诊疗规范、服务效率、患者满意度等维度），明确各科室质量目标分解任务。

2.审议并批准医疗质量管理制度、操作规范、技术标准（如《临床诊疗指南》《医疗技术临床应用管理规范》《病历书写基本规范》等），监督制度执行情况。

3.分析医疗质量数据（包括不良事件、质量缺陷、患者投诉等），识别重点问题，审定年度专项质量改进项目（如围手术期管理、抗菌药物合理使用、急危重症抢救流程优化等）。

4.对重大医疗质量安全事件（如三级及以上医疗事故、群体性不良事件、医院感染暴发等）进行调查、责任认定及处置决策。

5.审议医疗质量考核评价方案，审定科室及个人质量考核结果，提出奖惩建议（含绩效分配、职称晋升、评优评先等关联措施）。

（二）委员岗位职责

1.参与委员会会议及专项质量改进小组工作，结合本部门/科室实际提出质量改进建议。

2.督促本科室落实委员会决议，定期向委员会报告科室质量目标完成情况及改进措施进展。

3.对分管领域（如院感、药事、检验）质量指标异常波动进行原因分析，提出干预方案并跟踪效果。

（三）办公室职责

1.每月收集各科室质量数据（通过医院信息系统HIS、电子病历系统EMR、质控平台等提取）及问题清单，形成《月度质量分析简报》，提交副主任初审。

2.组织召开委员会例会（每季度至少1次）及临时会议（遇重大质量事件或政策调整时召开），会前3个工作日向委员发送会议材料（含数据报表、问题分析报告、待审议事项说明）。

3.对委员会决议事项进行任务分解，明确责任部门、完成时限及验收标准，每2周跟踪进展并形成《督办报告》，提交主任、副主任审阅。

4.建立医疗质量档案库，包括会议记录、质量分析报告、改进项目总结、考核结果等，纸质档案保存10年，电子档案永久保存，调阅需经办公室主任审批。

三、工作运行机制

（一）会议制度

1.例会机制：每季度最后一周召开全体会议，由主任或委托副主任主持。会议内容包括：审议上季度质量目标完成情况、分析核心指标（如住院患者死亡率≤1.5%、手术患者并发症发生率≤3%、甲级病历率≥98%）达标情况、审定下季度专项改进计划、讨论重大质量事件处置方案。

2.临时会议：当发生以下情况时，由办公室提议、副主任审核、主任批准后召开：（1）单月医疗不良事件≥10例或出现Ⅱ级及以上事件（如患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍）；（2）核心质量指标连续2个月未达标（如抗菌药物使用强度＞40DDD）；（3）上级部门发布新的质量安全规范需立即落实。

3.表决规则：会议决议需经全体委员2/3以上同意方为有效，表决方式采用无记名投票或举手表决，未参会委员可书面提交意见但不计入投票数。

（二）质量监测与分析

1.指标体系：建立三级质量指标库，一级指标（医院层面）包括医疗安全（如非计划再次手术率≤1%）、服务质量（如平均住院日≤9天）、患者体验（如门诊患者满意度≥90%）；二级指标（科室层面）根据学科特点设定（如I