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医疗质量与安全其他日常督查内容

医疗质量与安全是医疗机构管理的核心要素，其日常督查需覆盖诊疗全流程及相关支持环节，确保各环节风险可控、质量可溯、改进有效。除核心制度执行、病历质量等常规督查内容外，以下从危急值管理、患者身份识别、医疗设备全周期管控、医院感染防控细节、药品全流程监管、输血安全闭环、多学科协作实效、患者宣教质量、不良事件报告机制、医护资质与培训动态、急救体系运行、门诊急诊衔接效率、日间诊疗规范、随访管理深度、信息系统安全、后勤保障支撑、投诉处理闭环等17个维度展开具体督查内容。

一、危急值管理全流程督查

重点关注危急值从发现到处理的闭环管理。需核查检验、检查科室危急值报告登记本，确认记录要素是否完整（包括患者姓名、住院号、项目名称、结果值、报告时间、报告人、接收人、接收科室及电话）；追踪临床科室接收后30分钟内的处理记录，查看是否有医师复核签字、是否采取针对性干预措施（如调整用药、紧急会诊、转重症监护）及处理后复查结果；抽查电子系统中危急值自动提醒功能是否正常，是否存在因系统延迟导致的处理滞后；对特殊场景（如夜间、节假日）的危急值报告流程进行模拟测试，验证值班人员是否掌握“口头报告-复述确认-记录签字-及时处理”的标准流程；分析近3个月危急值未及时处理案例，评估是否存在科室间沟通障碍或制度执行漏洞，针对性优化报告路径与响应标准。

二、患者身份识别多场景督查

覆盖门诊、住院、检查、手术等全场景身份核对。门诊区域需检查分诊台、治疗室是否执行“双核对”（姓名+身份证号/就诊卡号），对无自主表达能力患者（如昏迷、儿童）是否使用家属陈述+腕带信息双重确认；住院病房重点督查转科、转床、外出检查时的身份核对，核查护理记录中是否标注患者过敏史、特殊身份标识（如孕妇、跌倒高风险）；手术安全核查环节需确认麻醉前、手术开始前、患者离开手术室前三次核对，核查是否使用电子系统扫描腕带与手术信息匹配，是否存在因患者躁动、腕带脱落导致的核对失效案例；急诊抢救时督查是否采用“双人核对”（医护双人确认），对无名氏患者是否使用临时编号并标注特征信息（如年龄、体貌、受伤部位），后续身份明确后是否及时更新记录；定期抽取监控录像回放，统计身份核对错误率，对高频错误场景（如夜间急诊、批量患者就诊）开展专项培训。

三、医疗设备全周期管控督查

涵盖设备购置、使用、维护、报废全链条。设备科需提供在用设备台账，核查设备备案证、注册证是否齐全，高风险设备（如呼吸机、除颤仪）是否标注“急救备用”标识并单独管理；抽查科室设备使用记录本，检查操作前功能测试记录（如麻醉机漏气测试、监护仪电极连接测试）、使用后清洁消毒记录（如超声探头、内镜的消毒频次与方法）；急救设备需现场测试备用状态，确认除颤仪电池电量≥90%、简易呼吸器无老化破损、抢救车药品与耗材数量符合基数（误差≤5%）；计量设备（如血压计、血糖仪）需核查最近一次校准报告，确认校准机构资质及校准结果符合国家标准；对闲置超过3个月的设备，检查是否进行防尘、防潮处理并定期通电测试；分析近半年设备故障维修记录，对维修频率≥2次/月的设备启动评估，必要时申请更新换代。

四、医院感染防控细节督查

聚焦手卫生、无菌操作、环境消毒、医疗废物四大关键环节。手卫生督查采用“隐蔽观察法”，统计医护人员接触患者前后、无菌操作前、接触体液后、接触患者周围环境后“四手卫生”执行率，重点检查ICU、新生儿科、手术室等高风险科室，对执行率＜90%的科室开展手卫生知识复训；无菌操作需核查手术铺巾范围（≥15cm）、穿刺部位消毒面积（≥5cm×5cm）、无菌包开启后有效期（未污染情况下≤24小时），抽查手术器械包湿包率（应≤0.2%）及内镜清洗消毒追溯系统记录（包括清洗时间、消毒液浓度、操作人员）；环境消毒需现场检测治疗室空气菌落数（≤4CFU/皿）、墙面及物体表面细菌数（≤5CFU/cm2），检查紫外线灯辐照强度（≥70μW/cm2）及使用记录（照射时间≥30分钟/次）；医疗废物督查查看分类是否规范（感染性废物黄色袋、病理性废物专用容器、锐器盒满3/4即封口），转运交接记录是否完整（包括时间、数量、交接人），暂存点是否做到“防渗漏、防鼠、防蚊蝇”，医疗废物处置单位资质是否在有效期内。

五、药品全流程监管督查

覆盖药库、药房、临床科室三级管理。药库需检查温湿度监控记录（常温库10-30℃、阴凉库≤20℃、冷藏库2-8℃），近效期药品（6个月内）是否标注警示标识并优先发放；药房重点核查处方审核记录，对超剂量、配伍禁忌、诊断与用药不符的处方是否拦截并联系医师确认，麻精药品管理是否执行“五专”（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记），毒麻药品空安瓿回收数量与使用数量是否一致（误差≤1支）；临床科室备用药品需检查基数管理