陶工尘肺混合型护理查房记录 (2).docxVIP

陶工尘肺混合型护理查房记录

一、病史简介

（一）一般资料

患者张某，男性，51岁，因“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴胸闷、气促1周”于202X年X月X日入院，住院第5天。职业为陶瓷厂制坯、施釉工人，工作年限25年，长期接触陶土粉尘，工作期间未规范佩戴防尘口罩。入院诊断：1.陶工尘肺混合型（II期）；2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；3.肺源性心脏病代偿期；4.高血压病2级（中危）。

（二）主诉

反复咳嗽、咳痰20年，加重伴胸闷、气促1周，偶有低热，最高体温38.3℃。

（三）现病史

患者20年前无明显诱因出现咳嗽，以干咳为主，偶咳白色黏液痰，秋冬季节及受凉后症状加重，每年发作持续时间超过3个月，未予系统诊治。10年前咳嗽、咳痰症状频次增加，痰量增多至每日约30ml，仍为白色黏液痰，活动后出现轻微胸闷，休息后可缓解，于当地医院就诊，行胸部X线检查提示“双肺纹理增粗、紊乱，散在小结节影”，诊断为“慢性支气管炎”，给予止咳、化痰药物（具体不详）治疗后症状缓解，但仍反复发作。

5年前患者活动后胸闷症状加重，伴气促，日常行走100米即需停下休息，同时出现双下肢间断性轻度水肿，夜间可平卧，无阵发性呼吸困难，再次就诊于当地医院，行胸部CT检查示“双肺弥漫性小结节影，以双肺中下叶为主，部分融合成直径约0.5-1.0cm的斑片状影，双肺间质纤维化改变”，肺功能检查提示“中度阻塞性通气功能障碍伴轻度限制性通气功能障碍”，结合职业史，确诊为“陶工尘肺混合型（I期）”，给予“沙丁胺醇气雾剂”吸入、“氨溴索”口服及“头孢类抗生素”（具体不详）抗感染治疗，症状缓解后出院。出院后患者未规律用药，仍间断从事轻体力劳动，症状时有反复。

1周前患者因受凉后上述症状明显加重，咳嗽频繁，呈阵发性，咳黄色黏痰，量约60ml/日，部分痰液黏稠，不易咳出，胸闷、气促明显，日常穿衣、洗漱等轻微活动即感呼吸困难，夜间需高枕卧位，偶有低热，最高体温38.3℃，无咯血、胸痛，无恶心、呕吐。于当地医院就诊，给予“头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次”、“氨茶碱0.25g静脉滴注，每日1次”治疗3天，症状无明显改善，为求进一步诊治来我院，急诊以“陶工尘肺混合型（II期）、慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我科。

入院时查体：体温38.2℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度91%（鼻导管吸氧2L/min）。神志清楚，精神差，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇轻度发绀，咽后壁轻度充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，呈桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称，语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺下界下移，肺下界活动度减小。双肺呼吸音粗，双肺中下叶可闻及散在湿啰音及少许哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0cm，心界向左下扩大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

入院后完善相关检查：血常规：白细胞计数13.2×10?/L，中性粒细胞百分比86.5%，淋巴细胞百分比10.2%，血红蛋白135g/L，血小板计数256×10?/L；C反应蛋白（CRP）68mg/L；降钙素原（PCT）0.8ng/ml；血气分析（吸氧2L/min）：pH7.37，PaO?63mmHg，PaCO?49mmHg，HCO??26.5mmol/L，BE+1.2mmol/L；胸部CT：双肺弥漫性分布的小结节影，以双肺中下叶为著，部分结节融合成直径1.0-1.5cm的斑片状影，双肺间质呈网格状纤维化改变，右肺下叶见小斑片影（考虑炎症浸润），心影增大，肺动脉段突出，纵隔内未见明显肿大淋巴结；肺功能检查：用力肺活量（FVC）2.3L，占预计值65%；第1秒用力呼气容积（FEV?）1.2L，占预计值52%；FEV?/FVC52.2%；肺总量（TLC）7.8L，占预计值112%；残气量（RV）4.5L，占预计值168%；RV/TLC57.7%；心电图：窦性心律，电轴右偏（+120°），顺钟向转位，肺型P波；肝肾功能：谷丙转氨酶42U/L，谷草转氨酶38U/L，血肌酐88μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，尿酸356μm