2025 医学急危重症高渗昏迷护理课件.pptxVIP

一、前言演讲人

2025医学急危重症高渗昏迷护理课件

01前言

前言作为急诊重症监护室（EICU）的护士，我常说：“急危重症的战场，时间就是生命，而护理是与死神对弈的关键落子。”高渗昏迷——全称高渗高血糖状态（HHS），是糖尿病最凶险的急性并发症之一。近年来，随着老龄化社会加剧及2型糖尿病发病率攀升，我所在的三甲医院EICU年均收治HHS患者已从5年前的12例增至2024年的28例，死亡率虽因诊疗技术进步降至10%-15%，但仍远高于普通糖尿病患者。

这类患者多为60岁以上未规范治疗的2型糖尿病老人，常因感染、中断降糖药或急性应激（如心梗）诱发。他们入院时往往已严重脱水、意识模糊，血浆渗透压高达350mOsm/L（正常280-300），血糖突破50mmol/L（正常3.9-6.1），却无明显酮症——这种“无声的高渗”像一把钝刀，缓慢但不可逆地损伤脑细胞、心脏和肾脏。

前言护理团队的角色，远不止执行医嘱。我们要在补液速度与心功能间找平衡，在胰岛素剂量与低血糖风险间走钢丝，还要从家属慌乱的叙述中捕捉“患者最近一周没打胰岛素”“三天前开始咳嗽没在意”这些关键线索。今天，我将结合去年参与救治的一例典型病例，与大家分享HHS患者的全流程护理经验。

02病例介绍

病例介绍记得2024年9月那个暴雨夜，120鸣笛送来72岁的张大爷。家属哭着说：“他糖尿病10年，平时只吃二甲双胍，最近说‘血糖不高’就停药了。三天前开始口渴、尿多，昨天起不爱说话，今早叫不醒！”

查体时，张大爷平车推入，双眼闭合，压眶有反应但无言语，皮肤干得像砂纸——捏起手背皮肤要3秒才回弹，嘴唇干裂出血痂，呼吸深大但无烂苹果味（排除酮症酸中毒）。测生命体征：T37.8℃（提示感染），P118次/分（代偿性心动过速），R22次/分，BP90/55mmHg（低血容量休克）；随机血糖血糖仪直接报“HI”（＞33.3mmol/L），急查动脉血：pH7.38（无酸中毒），血钠152mmol/L（高钠），血浆渗透压358mOsm/L（=2×血钠+血糖/18+BUN/2.8），血酮0.3mmol/L（正常＜0.6），血肌酐180μmol/L（肾前性损伤）。

病例介绍“典型HHS。”值班医生边开医嘱边说，“立即建立两路静脉：一路补0.9%氯化钠，另一路小剂量胰岛素；急查胸部CT——发热大概率是肺部感染。”我注意到家属攥着皱巴巴的降糖药盒，手一直在抖：“护士，他不会有事吧？”那一刻，我知道除了救患者，还要稳住家属——这也是护理的一部分。

03护理评估

护理评估面对张大爷，我们从“生物-心理-社会”多维度展开评估：

健康史与诱因分析基础病：2型糖尿病10年，未规律监测血糖（近3月未测），近2周自行停用二甲双胍（关键诱因）。

诱发因素：家属诉“3天前着凉后咳嗽，咳黄痰”（肺部感染），未及时就医（感染加重高代谢，进一步升高血糖）。

身体状况评估循环状态：低血压（90/55mmHg）、心率快（118次/分），肢端凉（毛细血管再充盈时间＞3秒）。03脱水程度：重度（皮肤弹性差、黏膜干燥、尿量＜0.5ml/kg/h——导尿后前2小时仅30ml）。02意识状态：GCS评分9分（睁眼2分，语言2分，运动5分），属浅昏迷。01

实验室指标动态监测核心指标：血糖（初始＞33.3mmol/L）、血浆渗透压（358mOsm/L）、血钠（152mmol/L）、血肌酐（180μmol/L）。

潜在风险：血钾3.2mmol/L（偏低，因渗透性利尿排钾+胰岛素促使钾向细胞内转移）。

心理社会因素患者：退休工人，文化程度初中，自认为“能吃能喝就是没病”，对糖尿病危害认知不足。

家属：老伴70岁，患高血压；女儿在外地工作，平时由保姆照顾——照护能力薄弱，缺乏疾病监测知识。

04护理诊断

护理诊断基于评估，我们梳理出5项核心护理诊断：

体液不足与高渗状态致渗透性利尿、摄入不足有关（目标：24小时内纠正脱水，尿量＞0.5ml/kg/h，血压≥100/60mmHg）。

意识障碍与高渗血症、脑脱水及脑供血不足有关（目标：48小时内GCS评分≥13分，恢复定向力）。

潜在并发症：脑水肿、低血糖、感染与快速补液/降糖、免疫力低下有关（目标：住院期间无严重并发症）。

营养失调：低于机体需要量与高代谢状态、摄入减少有关（目标：48小时后逐步过渡至糖尿病饮食）。

知识缺乏（患者及家属）与未接受系统糖尿病教育有关（目标：出院前掌握用药、监测及急救知识）。

05护理目标与措施

目标1：纠正体液不足，恢复有效循环措施：

补液方案个体化：前2小时快速输注0.9%氯化钠1000ml（监测CVP，维持8-12cmH?O，避免心衰），后续根据血压、尿量调整——张大爷2小时后BP升至105/65mmHg，尿量每小时40ml，改为每2小时500ml。