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腹壁伤口清创术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般情况

患者女性，68岁，因“腹壁切口反复渗液、红肿2周余”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（60mgqd）控制血糖，入院前血糖监测空腹血糖波动在8.5-10.2mmol/L，餐后2小时血糖12.3-14.5mmol/L。1个月前因“急性化脓性阑尾炎”在外院行腹腔镜下阑尾切除术，术后7天拆线出院，出院后3天出现腹壁切口处红肿、疼痛，自行涂抹碘伏消毒后症状无缓解，逐渐出现切口渗液，呈淡黄色脓性，量约5-10ml/日，伴有发热，最高体温38.6℃，遂来我院就诊，门诊以“腹壁切口感染”收入我科。

（二）主诉与现病史

主诉：腹壁切口红肿、渗液2周余，伴发热3天。现病史：患者1个月前因急性化脓性阑尾炎行腹腔镜下阑尾切除术，术后恢复可，7天拆线出院。出院后3天自觉腹壁切口处轻微红肿、隐痛，无渗液，自行用碘伏棉签擦拭消毒，每日2次，症状未改善。1周前切口处出现淡黄色渗液，量逐渐增多，伴有明显疼痛，疼痛评分（NRS）6分，影响睡眠。3天前出现发热，最高体温38.6℃，无寒战、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐。为求进一步诊治来我院，门诊查血常规：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，C反应蛋白（CRP）65mg/L，降钙素原（PCT）0.8ng/ml。腹部超声提示：腹壁切口下方可见范围约3.0-×2.0-×1.5-的低回声区，内可见点状强回声，考虑脓肿形成。门诊遂以“腹壁切口感染伴脓肿形成”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，睡眠差，大小便正常，体重较入院前下降2kg。

（三）体格检查

体温38.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，体重55kg，身高158-，BMI22.1kg/m2。神志清楚，精神萎靡，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹壁可见一长约3-的手术切口瘢痕，切口中央及下方红肿明显，范围约4-×3-，皮温升高，触痛阳性，按压切口处有淡黄色脓性渗液溢出，量约3ml，有异味。切口边缘皮肤轻度坏死，约0.5-×0.3-。全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-03-10门诊）：白细胞计数13.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82.3%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比12.5%（参考值20-40%），血红蛋白125g/L（参考值110-150g/L），血小板计数250×10?/L（参考值100-300×10?/L）。C反应蛋白（CRP）65mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.8ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）。血糖（空腹）9.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%（参考值4.0-6.5%）。肝肾功能、电解质、凝血功能均未见明显异常。切口渗液细菌培养+药敏试验（2025-03-10）：结果回报为金黄色葡萄球菌生长，对头孢唑林、万古霉素敏感，对青霉素耐药。

2.影像学检查：腹部超声（2025-03-10门诊）：腹壁切口下方可见范围约3.0-×2.0-×1.5-的低回声区，边界欠清，内可见点状强回声，后方回声增强，CDFI示其内可见少量血流信号，考虑脓肿形成。腹部CT（2025-03-11入院后）：腹壁切口区软组织肿胀，可见不规则低密度灶，大小约3.2-×2.1-×1.6-，增强扫描呈环形强化，提示腹壁切口脓肿，未累及腹腔内器官。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患者体温升高，存在感染症状；腹壁切口红肿、渗液、疼痛，伤口愈合不良；血糖控制不佳，空腹血糖及餐后血糖均高于正常范围，糖化血红蛋白升高，提示近期血糖控制不理想，可能影响伤口愈合。患者食欲下降，体重减轻，营养状况中等，存在营养支持不足的风险。

2.心理状态评估：患者因伤口反复感染、渗液，伴有疼痛和发热，担心病情严重程度及治疗效果，出现焦虑情绪，精神状态欠佳，睡眠质量差。通过焦虑自评x（SAS）测评，得分为58分，属于轻度焦虑。

3.社会支持评估：患者配偶健在，子女均在本地工作，能够定期前来探望并提供照顾，家庭