腹部埋藏手取出术个案护理.docxVIP

腹部埋藏手取出术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，45岁，已婚，农民。因“左手外伤离断6小时，腹部埋藏术后10天”入院。患者10天前在农田使用收割机时，左手不慎被机器齿轮绞伤，导致左手自腕关节以远完全离断，当时出血量约800ml，无昏迷、呕吐等症状。紧急送至当地医院，因医疗条件限制，行“左手离断伤清创+腹部埋藏术”，术后给予抗感染、止血、补液等治疗，伤口愈合尚可，为求进一步行断手取出再植术转入我院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。否认家族遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

主诉：左手外伤离断10天，腹部埋藏术后10天，要求取出断手再植。现病史：患者10天前外伤后出现左手离断，当地医院行腹部埋藏术，术后每日换药，伤口无明显红肿、渗液。近3天自觉腹部埋藏断手处轻微胀痛，无发热、寒战，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐。饮食、睡眠尚可，大小便正常。体重无明显变化。

（三）体格检查

T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，SpO?：99%（自然状态下）。身高175-，体重68kg，BMI：22.2kg/m2。神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹部埋藏断手处可见一长约12-手术切口，敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤无红肿、硬结，压痛轻微，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，右侧肢体活动自如，感觉正常。左手埋藏于腹部皮下，*局部无明显肿胀，皮温尚可，未触及明显动脉搏动（因埋藏于皮下，触诊不明确），手指末梢无法直接观察。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（入院当日）：WBC：7.8×10?/L，N：65.2%，L：28.5%，Hb：132g/L，PLT：256×10?/L。血生化（入院当日）：ALT：28U/L，AST：22U/L，总胆红素：10.5μmol/L，直接胆红素：3.2μmol/L，间接胆红素：7.3μmol/L，白蛋白：38.5g/L，球蛋白：25.2g/L，尿素氮：5.2mmol/L，肌酐：78μmol/L，葡萄糖：5.3mmol/L，电解质（K?：4.2mmol/L，Na?：1xmmol/L，Cl?：102mmol/L，Ca2?：2.3mmol/L）均在正常范围。凝血功能：PT：11.5s，APTT：35.2s，TT：16.8s，FIB：3.2g/L。传染病四项（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。

2.影像学检查：腹部超声（入院次日）：腹部未见明显积液，肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，腹部埋藏断手区域未见明显血肿及异常回声。手部X线片（入院次日）：左手诸骨未见明显骨折及脱位，骨质密度正常，关节间隙清晰。胸部X线片（入院次日）：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

3.特殊检查：彩色多普勒超声（入院次日，检查腹部埋藏断手血管情况）：可见左手尺动脉、桡动脉分支与腹部皮下血管形成侧支循环，血流信号尚可，流速约15-20-/s，静脉回流信号存在。

（五）心理社会评估

患者为农民，家庭经济状况一般，主要收入来源为农业生产。受伤后担心手部功能无法恢复，影响今后的劳动能力及家庭生活，表现为焦虑、紧张情绪，夜间睡眠偶有失眠。家属对患者病情较为关心，积极配合治疗，但对手术成功率及术后护理知识了解较少，存在一定的担忧。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划

1.心理护理：与患者及家属建立良好的护患关系，主动沟通，耐心倾听患者的担忧，向其详细介绍手术的目的、方法、成功率及术后恢复过程，展示类似成功案例，增强患者信心。鼓励家属给予患者情感支持，缓解患者焦虑情绪。

2.病情观察：密切监测患者生命体征，尤其是体温变化，观察腹部埋藏断手处伤口情况，包括敷料是否干燥、有无渗血渗液、周围皮肤有无红肿等。观察患者有无腹痛、腹胀等不适症状。

3.术前准备：（1）完善各项术前检查，如血常规、血生化、凝血功能、心电图、胸片等，确保手术安全。（2）皮肤准备：术前1日剃除腹部及手部手术区域毛发，用肥皂水清洗皮肤，再用碘伏消毒，并用无菌