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腹膜后病损切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，58岁，因“发现腹膜后肿物1月余，腰部胀痛不适1周”于2025年5月12日入院。患者1月前在当地医院体检行腹部超声检查时发现腹膜后占位性病变，大小约5.2-×4.8-，当时无明显自觉症状，未予特殊处理。1周前无明显诱因出现腰部胀痛，呈持续性，活动后加重，休息后可稍缓解，无恶心呕吐、发热、尿频尿急尿痛等症状。为求进一步诊治来我院，门诊以“腹膜后肿物”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

（二）既往史与个人史

既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。10年前曾行“胆囊切除术”，否认其他手术史及外伤史，否认药物及食物过敏史。无吸烟、饮酒史，无家族遗传性疾病史。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高162-，体重65kg，BMI24.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，右上腹可见一长约5-手术瘢痕，愈合良好。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。腰部无明显压痛、叩击痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.3%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白132g/L，血小板计数210×10?/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿红细胞（-），尿白细胞（-）。肝功能：总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，白蛋白38.5g/L。肾功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。血糖：5.4mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.1ng/mL，甲胎蛋白（AFP）3.5ng/mL，糖类抗原19-9（CA19-9）8.3U/mL，均在正常范围内。

2.影像学检查：腹部增强CT示：腹膜后相当于L2-L3水平可见一类圆形软组织密度灶，大小约5.5-×5.0-，边界尚清，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期及延迟期强化程度逐渐增加，病灶与右侧肾动静脉、腰大肌分界尚清，未见明显侵犯征象，双侧肾脏大小形态正常，实质密度均匀，肾盂肾盏无扩张积水。腰椎MRI示：腹膜后L2-L3水平占位性病变，T1WI呈等低信号，T2WI呈稍高信号，DWI序列无明显弥散受限，增强扫描强化方式同CT，考虑神经源性肿瘤可能性大。

3.其他检查：心电图示：窦性心律，大致正常心电图。肺功能检查示：肺通气功能正常，FEV1/FVC=85%。

（五）术前评估

1.疾病认知：患者及家属对腹膜后肿物性质存在担忧，对手术过程及术后恢复了解较少，存在焦虑情绪。

2.身体状况：患者生命体征平稳，心肺功能良好，肝肾功能正常，无手术绝对禁忌证。高血压病史控制稳定，为手术耐受提供了一定条件。

3.营养状况：BMI24.8kg/m2，属于超重范围，白蛋白38.5g/L，营养状况尚可，能够耐受手术创伤。

4.心理状况：采用焦虑自评x（SAS）评估，得分为52分，属于轻度焦虑。患者担心手术风险、术后疼痛及肿物性质，表现为入睡困难、反复询问病情。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理诊断：焦虑与对疾病性质、手术过程及预后不了解有关。

护理目标：术前患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。

护理措施：加强与患者及家属的沟通交流，详细讲解腹膜后病损切除术的手术方式、过程、术前术后注意事项及成功案例，解答患者疑问；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持；指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，缓解焦虑情绪。

2.护理诊断：知识缺乏与对疾病及手术相关知识了解不足有关。

护理目标：患者及家属能够掌握术前准备内容、术后康复要点及并发症预防知识。

护理措施：采用口头讲解、发放健康宣教手册、图文并茂演示等方式，向患