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腹腔镜回盲部切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本情况

患者张某，女，52岁，因“反复右下腹疼痛1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者1月前无明显诱因出现右下腹隐痛，呈间歇性，无放射痛，疼痛程度较轻，可自行缓解，未予重视。3天前疼痛加重，呈持续性胀痛，伴恶心、无呕吐，无畏寒、发热，无腹胀、腹泻，无黏液脓血便。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“回盲部占位性病变”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠可，大小便正常，体重近1月下降约3kg。

既往史：高血压病史5年，最高血压150/90mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。

（二）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高160-，体重55kg，BMI21.5kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，右下腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数9.5×10?/L，中性粒细胞比例68.2%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）3.5ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）28U/ml，均在正常参考值范围内。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L，均正常。

2.影像学检查：腹部超声：右下腹可见一大小约4.0-×3.5-的低回声包块，边界欠清，形态不规则，内部回声不均匀，CDFI示其内可见少量血流信号。腹部CT平扫+增强：回盲部肠壁增厚，可见一软组织肿块影，大小约4.2-×3.8-，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期及延迟期强化程度增加，肿块与周围肠管界限不清，周围脂肪间隙可见条索状影，未见明显肿大淋巴结，肝脏、胆囊、胰腺、脾脏及双肾未见明显异常，腹腔内未见积液。

3.内镜检查：电子结肠镜检查：进镜至回盲部，见回盲瓣开口处可见一隆起型病变，大小约3.5-×3.0-，表面黏膜粗糙、充血、水肿，质脆，触之易出血，取组织3块送病理检查。病理结果回报：（回盲部）绒毛状腺瘤伴高级别上皮内瘤变。

（四）初步诊断

1.回盲部绒毛状腺瘤伴高级别上皮内瘤变

2.高血压病1级（很高危组）

二、护理计划与目标

（一）整体护理目标

患者住院期间生命体征平稳，顺利完成腹腔镜回盲部切除术，术后无严重并发症发生，疼痛得到有效控制，营养状况逐步改善，掌握术后康复知识和自我护理技能，顺利出院并能进行后续康复。

（二）具体护理目标

1.术前：患者及家属能了解疾病相关知识、手术方式及术前注意事项，焦虑情绪得到缓解；术前各项准备工作完善，患者身体状况符合手术要求。

2.术后：①生命体征维持在正常范围，体温≤38.5℃，脉搏60-100次/分，呼吸12-20次/分，血压120-140/80-90mmHg；②术后疼痛评分≤3分；③术后24小时内恢复自主排气，48小时内恢复自主排便；④术后无出血、吻合口瘘、肠粘连、深静脉血栓、肺部感染等并发症发生；⑤术后3天内可下床活动，逐渐增加活动量；⑥术后7天伤口愈合良好，无红肿、渗液；⑦患者能正确掌握饮食原则、管道护理方法及术后康复锻炼要点。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理

1.心理护理

患者因对疾病性质、手术方式及预后不了解，存在焦虑、担忧情绪。责任护士主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听其主诉，向其详细讲解回盲部绒毛状腺瘤伴高级别上皮内瘤变的相关知识、腹腔镜手术的优势（创伤小、恢复快、并发症少等）、手术过程及术后康复过程。介绍科室同类手术成功案例，增强患者