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腹腔镜空肠造口术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王某，男性，65岁，因“腹痛、腹胀伴停止排气排便3天”于2025年10月15日急诊入院。患者既往有“胃癌根治术史”5年，术后规律复查，无明显复发迹象；有“高血压病”史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可；有“2型糖尿病”史8年，口服二甲双胍肠溶片（0.5gtid），空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L。否认药物过敏史，否认输血史，吸烟30年，每日约10支，已戒烟5年；少量饮酒史20年，已戒酒3年。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现上腹部胀痛，呈持续性，阵发性加重，无放射性疼痛，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，不含胆汁及咖啡样物。同时出现停止排气排便，无发热、寒战，无呕血、黑便。于当地医院就诊，行腹部X线片提示“肠梗阻”，给予胃肠减压、补液等对症治疗后症状无明显缓解，为求进一步诊治转入我院。入院时患者精神萎靡，腹痛VAS评分7分，腹胀明显，自觉口渴、乏力。

（三）身体评估

T37.2℃，P98次/分，R22次/分，BP135/85mmHg，SpO?96%（自然状态下）。身高172-，体重62kg，BMI20.9kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮肤黏膜略干燥，弹性稍差，未见黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，上腹部可见长约15-手术瘢痕，腹软，上腹部及脐周压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。肛门指检：直肠空虚，未触及肿物，指套退出无染血。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82.3%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：血钾3.2mmol/L，血钠132mmol/L，血氯95mmol/L，血糖8.9mmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐98μmol/L，总蛋白58g/L，白蛋白32g/L，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18μmol/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，INR1.05。血气分析：pH7.35，PaCO?38mmHg，PaO?92mmHg，BE-3.5mmol/L。

2.影像学检查：腹部立位X线片：膈下未见游离气体，小肠肠管扩张，可见多个气液平面，结肠内少量气体。腹部CT：小肠肠管扩张明显，部分肠壁增厚，可见气液平面，考虑肠梗阻；腹腔内未见明显积液，肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常，双侧肾脏及输尿管未见扩张积液。

3.内镜检查：入院后第2天行胃镜检查：胃内可见少量潴留液，吻合口黏膜充血水肿，未见明显狭窄及溃疡，空肠输入袢及输出袢通畅。

（五）诊断与治疗方案

1.诊断：急性粘连性肠梗阻；胃癌术后；高血压病2级（很高危组）；2型糖尿病。

2.治疗方案：患者入院后给予禁食水、胃肠减压、持续吸氧、心电监护，静脉补液纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，应用头孢曲松钠（2.0gq12h）抗感染，生长抑素（3mgiv泵入q12h）减少胃肠液分泌，同时监测血糖、血压变化。经保守治疗2天后，患者腹痛、腹胀症状无明显改善，复查腹部CT提示肠梗阻症状加重，小肠扩张更明显。经科室讨论后，决定于2025年10月18日在全麻下行腹腔镜探查+空肠造口术。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与肠梗阻导致肠管扩张、手术创伤有关。

2.营养失调：低于机体需要量与禁食水、胃肠减压、手术创伤消耗有关。

3.有皮肤完整性受损的风险：与造口周围皮肤受消化液刺激、长期卧床有关。

4.体液不足：与呕吐、胃肠减压、禁食水导致液体丢失过多有关。

5.焦虑：与对疾病预后、手术风险及造口护理知识缺乏有关。

6.潜在并发症：吻合口瘘、造口出血、造口狭窄、感染、深静脉血栓形成等。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分≤3分。

2.患者营养状况逐渐改善，白蛋白水平维持在35g/L以上，体重稳定或略有增加。

3.患者造口周围皮肤保持完整，无红肿、破损、感染等情况。

4.患者体液平衡得到纠正，电解质紊乱恢复正常，皮肤弹性良好，尿量维持在30ml/h以上。

5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗及护理，掌握基本的造口护理知识。

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