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腹腔镜下胆道取石术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者王某，女性，52岁，因“反复右上腹疼痛3年，加重伴发热1天”于2025年10月15日入院。患者神志清楚，精神状态欠佳，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。入院时体温38.7℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m2。

（二）健康史评估

1.现病史：患者3年前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性，餐后加重，无肩背部放射痛，无恶心、呕吐，无黄疸，未予正规治疗。1天前上述疼痛加重，呈持续性胀痛，伴发热，体温最高达39.0℃，伴有恶心，无呕吐，遂来我院就诊。门诊查腹部B超示：胆囊增大，壁增厚毛糙，胆囊内可见多个强回声光团，最大直径约1.5-，后方伴声影，胆总管上段轻度扩张，内径约0.9-。门诊以“慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石”收入院。

2.既往史：既往高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

3.个人史：生于本地，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无特殊职业暴露史。适龄结婚，育有1子，子女及配偶体健。

4.家族史：否认家族性遗传疾病史，否认传染性疾病史。

（三）身体评估

1.全身情况：体温38.7℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查评估

1.实验室检查：血常规（2025-10-15）：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。肝功能（2025-10-15）：总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶48U/L，碱性磷酸酶85U/L，γ-谷氨酰转肽酶60U/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L。电解质（2025-10-15）：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。血糖5.6mmol/L，血淀粉酶50U/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

2.影像学检查：腹部B超（2025-10-15，门诊）：胆囊大小约9.0-×4.5-，壁增厚毛糙，厚度约0.4-，胆囊内可见多个强回声光团，最大直径约1.5-，后方伴声影，随体位改变移动。胆总管上段内径约0.9-，下段显示不清，肝内胆管无扩张。腹部CT（2025-10-15，住院）：胆囊增大，壁增厚，胆囊内多发高密度结石影，最大约1.6-×1.2-，胆总管上段略扩张，未见明显结石影，肝脏形态大小正常，实质密度均匀，胰腺、脾脏未见明显异常。

（五）心理社会评估

患者对疾病认知程度一般，因反复腹痛及发热感到焦虑不安，担心手术效果及术后恢复情况。患者家庭关系和睦，配偶及子女对其关心体贴，愿意提供经济及精神支持。患者性格开朗，能主动与医护人员沟通交流，表达自身需求。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与胆囊炎症、结石刺激有关。

2.体温过高：与胆囊急性炎症反应有关。

3.营养失调：低于机体需要量与疾病消耗、食欲下降有关。

4.焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关。

5.知识缺乏：缺乏腹腔镜下胆道取石术术前术后相关护理知识。

6.潜在并发症：出血、胆瘘、感染、皮下气肿、肺部感染等。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻或消失，VAS评分≤3分。

2.患者体温恢复正常，波动在36.0-37.2℃。

3.患者营养状况得到改善，体重维持稳定或略有增加，白蛋白水平正常。

4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗护理。

5.患者及家属掌握腹腔镜下胆道取石术术前术后相关护理知识。

6.患者未发生并