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腹腔镜下肝叶切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，52岁，因“体检发现肝右叶占位1月余”入院。患者既往有乙型病毒性肝炎病史10年，规律服用恩替ka韦抗病毒治疗，肝功能控制稳定。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者已婚，育有一子一女，配偶及子女体健，家庭支持系统良好。患者职业为教师，平时生活规律，吸烟20年，每日约10支，已戒烟3个月，偶有饮酒史，现已戒酒。

（二）主诉与现病史

患者1月前在当地医院体检时行腹部超声检查提示：肝右叶可见一大小约3.5-×3.0-的低回声占位，边界欠清，形态不规则。为求进一步诊治来我院，门诊行上腹部增强CT检查示：肝右叶上段见类圆形低密度灶，大小约3.8-×3.2-，动脉期明显强化，门脉期及延迟期强化程度下降，考虑肝细胞癌可能性大。门诊以“肝右叶占位性病变（肝癌？）、慢性乙型病毒性肝炎”收入我科。患者自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（三）身体评估

入院查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高175-，体重70kg，BMI22.86kg/m2。神志清楚，精神状态良好，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数210×10?/L。肝功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）40U/L（参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）15.2μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素（DBIL）4.8μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），白蛋白（ALB）42g/L（参考值35-50g/L），凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-14秒），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2）。乙肝五项：HBsAg阳性，HBeAg阴性，抗-HBe阳性，抗-HBc阳性，抗-HBs阴性。乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）定量：2.3×103IU/ml（参考值＜5.0×102IU/ml）。肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）85ng/ml（参考值0-20ng/ml），癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml（参考值0-5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）18U/ml（参考值0-37U/ml）。

2.影像学检查：上腹部增强CT：肝右叶上段见类圆形低密度灶，大小约3.8-×3.2-，动脉期明显强化，门脉期及延迟期强化程度下降，呈“快进快出”表现，病灶边界尚清，周围可见假包膜；肝内外胆管无扩张，胆囊不大，壁不厚，内未见结石；胰腺、脾脏形态大小及密度未见明显异常；腹膜后未见肿大淋巴结，未见腹水征。肝脏MRI：肝右叶上段占位性病变，符合肝细胞癌表现，病灶血供丰富。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。肺功能检查：FEV1/FVC=85%，FEV1占预计值88%，肺功能轻度下降。

（五）术前评估

1.疾病认知：患者对肝癌疾病知识了解较少，担心手术效果及术后恢复，存在焦虑情绪。通过与患者沟通，发现其主要担忧手术风险、术后疼痛及疾病预后。

2.营养状况：患者食欲良好，体重稳定，BMI22.86kg/m2，白蛋白42g/L，营养状况良好，无营养不良风险。

3.手术耐受性：患者年龄52岁，无严重慢性疾病，心肺功能基本正常，肝功能Child-Pugh分级A级，手术耐受性较好。但患者有长期乙肝病史，HBV-DNA定量略高于正常，需术前继续抗病毒治疗，预防术后乙肝复发。

4.心理状态：采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，得分为58分，提示轻度焦虑。患者因对疾病和手术的未知而产生焦虑，需加强心理疏导。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑：与对疾病性质、手术风险及预后未知有关。

2.知识缺乏：与缺乏腹腔镜下肝叶切除术术前准备、术后护理及康复知识有关。

3.疼痛：与手术创伤、引流管刺激有关。

4.有感