肝病损超声刀治疗个案护理.docxVIP

肝病损超声刀治疗个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本情况

患者张某，男性，58岁，因“体检发现肝右叶占位性病变2月余，加重伴右上腹隐痛1周”入院。患者既往有慢性乙型病毒性肝炎病史15年，长期口服恩替ka韦片（0.5mg/日）抗病毒治疗，乙肝病毒DNA定量持续低于检测下限（20IU/mL）。有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，bid）控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。患者吸烟30年，每日约10支，已戒烟2年；少量饮酒史20年，已戒酒5年。已婚，育有1子1女，子女均健康，家庭关系和睦，经济状况良好，能承担本次治疗费用。

（二）主诉与现病史

患者2月前在当地医院体检时行腹部超声检查提示“肝右叶见一大小约3.2-×2.8-低回声占位，边界欠清，形态欠规则”，当时无明显不适症状，未予特殊处理。1周前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈持续性胀痛，无放射痛，夜间平卧时疼痛稍明显，影响睡眠，无恶心、呕吐，无发热、黄疸，无腹胀、腹泻。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行腹部增强CT检查示：肝右叶占位性病变，大小约3.5-×3.0-，动脉期明显强化，门脉期及延迟期强化减退，考虑肝细胞癌可能性大。门诊以“肝占位性病变（肝癌？）、慢性乙型病毒性肝炎、高血压病2级（很高危组）”收入我科。

（三）专科检查

体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重68kg，体重x22.9kg/m2。神志清楚，精神尚可，皮肤黏膜无黄染、蜘蛛痣及肝掌。全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数5.6×10?/L，中性粒细胞比例62.3%，血红蛋白132g/L，血小板计数125×10?/L。肝功能：谷丙转氨酶（ALT）58U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）45U/L（参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）5.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），白蛋白（ALB）38.6g/L（参考值35-50g/L），球蛋白（GLB）28.3g/L（参考值20-35g/L），白球比1.36（参考值1.2-2.5），碱性磷酸酶（ALP）85U/L（参考值40-150U/L），γ-谷氨酰转肽酶（GGT）62U/L（参考值7-50U/L）。肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）286.5ng/mL（参考值0-20ng/mL），癌胚抗原（CEA）2.3ng/mL（参考值0-5ng/mL），糖类抗原19-9（CA19-9）15.6U/mL（参考值0-37U/mL）。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.3秒（参考值11-14秒），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（参考值2-4g/L）。乙肝病毒相关检查：乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，乙肝表面抗体（抗-HBs）阴性，乙肝e抗原（HBeAg）阴性，乙肝e抗体（抗-HBe）阳性，乙肝核心抗体（抗-HBc）阳性，乙肝病毒DNA定量20IU/mL。

2.影像学检查：腹部超声（我院，入院前1周）：肝右叶探及一大小约3.4-×3.1-低回声结节，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，CDFI示其内可见少许血流信号；肝内外胆管无扩张，胆囊大小正常，壁不厚，内透声好；胰腺、脾脏未见明显异常；腹腔内未见游离液性暗区。腹部增强CT（我院，入院前1周）：肝右叶见一类圆形占位性病变，大小约3.5-×3.0-，边界欠清，动脉期明显不均匀强化，门脉期及延迟期强化程度逐渐下降，低于周围正常肝组织密度，符合肝细胞癌典型强化表现；肝门区及腹膜后未见明显肿大淋巴结；余肝实质未见明显异常密度影；胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常；腹腔内未见积液。胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患者目前存在右上腹隐痛，疼痛评分3分（数字评分法，0-10分），睡眠质量稍受影响；肝功能轻度异常（ALT、AST、GGT轻度升高）；甲胎蛋白明显升高，提示肿瘤活性可能较高；血压控制在正常范围；营养状况良好，体重x在正常区间；凝血功能正常，无出血风险。