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腹膜后经皮活检术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王某，男性，56岁，因“发现腹膜后占位1周”于2025年6月10日入院。患者缘于1周前无明显诱因出现左上腹隐痛不适，呈持续性胀痛，无放射痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻。自行口服“胃药”（具体不详）后症状无缓解，遂至当地医院就诊，行腹部CT检查提示：腹膜后胰腺体尾部后方可见一大小约4.5-×3.8-的软组织密度影，边界欠清，增强扫描呈轻度强化，考虑神经源性肿瘤可能，不排除恶性病变。为进一步明确诊断，转诊至我院，门诊以“腹膜后占位性质待查”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍减退，睡眠质量一般，大小便正常，体重近1周无明显变化。

（二）既往史与个人史

既往有高血压病史8年，最高血压达165/95mmHg，长期规律口服“硝苯地平缓释片20mgbid”降压治疗，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟30年，平均20支/天，未戒烟；饮酒20年，平均每日饮白酒约100ml，入院后已戒酒。已婚，配偶及子女均体健，家族中无类似疾病史，无遗传性疾病史。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重70kg，BMI23.5kg/m2。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，左上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原3.2g/L，凝血酶时间16.8s。生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白42g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，甲胎蛋白（AFP）3.8ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）18.6U/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.2ng/ml，神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.5ng/ml。

2.影像学检查：胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。腹部超声：腹膜后胰腺体尾部后方可见一大小约4.3-×3.6-的低回声团块，边界欠清，内部回声不均匀，CDFI示其内可见少量血流信号。腹部增强CT（我院，2025年6月9日）：腹膜后胰腺体尾部后方可见一类圆形软组织密度影，大小约4.5-×3.8-，边界欠清，平扫CT值约35HU，动脉期强化不明显，CT值约42HU，静脉期及延迟期呈渐进性轻度强化，CT值分别约50HU、55HU；胰腺形态、大小正常，胰管无扩张；肝、胆、脾、肾未见明显异常；腹腔及腹膜后未见明显肿大淋巴结，无腹水征。

3.心电图：窦性心律，心率82次/分，大致正常心电图。

（五）术前评估

1.疾病认知：患者及家属对腹膜后占位性质认识不足，担心为恶性肿瘤，存在明显焦虑情绪，对腹膜后经皮活检术的目的、过程、风险及术后注意事项了解较少。

2.身体状况：患者生命体征平稳，血压控制良好；凝血功能正常，无出血倾向；肝肾功能及电解质正常，无手术禁忌证；左上腹轻压痛，但无腹膜炎体征。

3.心理状态：采用焦虑自评x（SAS）对患者进行测评，得分为58分，提示中度焦虑。患者表现为频繁向医护人员询问病情，夜间睡眠欠佳，担心活检结果及手术安全性。

4.合作能力：患者文化程度为初中，沟通能力尚可，能够理解医护人员的指导，但需反复强调重要事项。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理诊断

（1）焦虑与担心手术安全性及占位病变性质有关。

（2）知识缺乏