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肝脓肿穿刺引流术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，56岁，因“右上腹疼痛伴发热5天，加重1天”于2025年3月10日急诊入院。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（60mgqd）降糖治疗，血糖控制不佳，空腹血糖波动在8.5-10.2mmol/L之间；否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）入院时病情评估

1.症状与体征：患者神志清楚，精神萎靡，急性病容。体温39.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，体重68kg，身高172-，BMI22.9kg/m2。右上腹压痛明显，伴肌紧张，莫菲氏征阴性，肝区叩痛阳性，无反跳痛。全身皮肤黏膜无黄染，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未闻及异常，腹平软，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数18.6×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%，淋巴细胞百分比5.8%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；C反应蛋白168mg/L；降钙素原3.8ng/mL；肝功能：谷丙转氨酶128U/L，谷草转氨酶95U/L，总胆红素19.5μmol/L，直接胆红素6.8μmol/L，白蛋白32g/L；空腹血糖11.3mmol/L；糖化血红蛋白8.7%；电解质、肾功能未见明显异常；血培养（入院时）结果待回报。

3.影像学检查：腹部超声（2025年3月10日）示：肝右叶可见一大小约6.5-×5.8-的无回声区，边界欠清，内可见细密点状回声，后方回声增强，考虑肝脓肿。腹部增强CT（2025年3月10日）示：肝右叶见类圆形低密度灶，大小约6.8-×6.0-，增强扫描动脉期边缘轻度强化，门脉期及延迟期强化范围扩大，内部可见无强化区，提示肝脓肿，周围肝组织可见片状水肿带。

4.心理社会评估：患者因突发高热、腹痛，担心病情严重程度及治疗效果，情绪焦虑，夜间睡眠差。家属对疾病认知不足，表现出担忧，积极配合治疗护理。患者家庭经济状况良好，医疗费用无明显压力。

（三）入院诊断

1.肝右叶脓肿；2.2型糖尿病；3.肝功能异常。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体温过高与肝脓肿感染有关；2.急性疼痛与肝脓肿压迫周围组织及炎症刺激有关；3.营养失调：低于机体需要量与感染消耗、食欲下降有关；4.焦虑与对疾病认知不足、担心治疗效果有关；5.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、穿刺引流有关；6.有感染加重的风险与糖尿病血糖控制不佳、引流管护理不当有关；7.知识缺乏与对肝脓肿疾病知识、穿刺引流术护理要点不了解有关。

（二）护理目标

1.患者体温在3天内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定；2.患者腹痛症状明显缓解，疼痛评分由入院时的7分（NRS评分法）降至3分以下；3.患者营养状况得到改善，白蛋白水平在1周内升至35g/L以上，体重稳定；4.患者焦虑情绪缓解，睡眠质量改善，能主动配合治疗护理；5.患者皮肤保持完整，无压疮及穿刺部位皮肤感染发生；6.患者感染得到有效控制，血常规、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标逐渐恢复正常，无感染加重或扩散；7.患者及家属掌握肝脓肿疾病知识、穿刺引流术护理要点及糖尿病饮食、用药知识。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理

1.体温监测与降温护理：每4小时测量患者体温一次，密切观察体温变化趋势。患者入院时体温39.8℃，遵医嘱给予物理降温（温水擦浴，部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟等大血管处），同时给予生理盐水250mL+头孢哌酮舒巴坦钠3.0g静脉滴注q8h抗感染治疗，复方氨林巴比妥注射液2mL肌内注射退热。降温过程中密切观察患者面色、脉搏、血压等生命体征变化，防止发生虚脱。3月11日晨患者体温降至38.2℃，继续给予物理降温及抗感染治疗，3月12日体温降至37.1℃，之后维持在正常范围。

2.疼痛护理：采用NRS评分法每4小时评估患者疼痛程度。入院时患者疼痛评分为7分，遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液100mg肌内注射止痛，同时指导患者采取舒适体位（半坐卧位），减少肝脏牵拉，缓解疼痛。用药后30分钟评估疼痛评分降至4分，告知患者疼痛加剧时及时告知医护人员。同时通过与患者聊天、播放轻音乐等方式转移其注意力，减轻疼痛感知。

3.血糖控制：由于糖尿病是肝脓肿的易感因素，且血糖控制不佳会影响感染的控制及伤口愈合，因此需严格控制患者血糖。入院后给予胰岛素泵持续皮下注射胰岛素控制血糖，基础量设置为12U/h，餐前大剂量根据血糖值调整。每餐前30分钟及睡前测量手指末梢血糖，根据血糖结果及时调整胰岛素用量。3月10日晚餐前血糖9.2mmol/L