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腹膜后活组织检查个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，58岁，因“发现腹膜后占位1月余，伴间断性腰背部胀痛2周”入院。患者1月前无明显诱因出现食欲减退，体重较前下降约5kg，在当地医院行腹部CT检查提示：腹膜后腹主动脉旁可见一大小约4.5-×3.8-软组织密度影，边界欠清，增强扫描呈不均匀强化，考虑恶性肿瘤可能性大。为进一步明确诊断，于2025年10月12日转入我院胃肠外科。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。

（二）入院评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重62kg，BMI20.9kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

2.专科情况：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。腰背部无明显压痛、叩击痛，双下肢无水肿。

3.辅助检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，甲胎蛋白（AFP）3.1ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）8.5U/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.8ng/ml；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.8g/L；腹部增强MRI示：腹膜后腹主动脉左侧旁见类圆形异常信号灶，大小约4.7-×4.0-，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期及延迟期强化程度逐渐增加，病灶与腹主动脉、左侧肾动脉分支关系密切，左侧肾盂轻度扩张。

4.心理社会评估：患者及家属对疾病诊断存在担忧，担心占位为恶性肿瘤，对腹膜后活组织检查的过程、安全性及预后了解较少，存在焦虑情绪。患者家庭经济状况良好，家属支持度高，能积极配合治疗护理。

（三）病情分析

患者为中年男性，以腹膜后占位为主要问题，伴腰背部胀痛、体重下降等症状，影像学检查提示恶性肿瘤可能性大，但目前缺乏病理诊断依据。腹膜后活组织检查是明确病变性质的关键手段，该检查属于有创操作，存在出血、感染、邻近脏器损伤等风险。患者有高血压病史，需在检查前后严密监测血压，确保血压稳定，降低出血风险。同时，患者及家属的焦虑情绪可能影响检查配合度，需加强心理护理。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑：与担心疾病性质、检查安全性及预后有关。

2.知识缺乏：与对腹膜后活组织检查的过程、术前准备及术后注意事项不了解有关。

3.有出血的风险：与检查为有创操作、患者有高血压病史有关。

4.有感染的风险：与检查过程中皮肤黏膜完整性受损有关。

5.疼痛：与检查操作刺激、术后穿刺部位不适有关。

6.潜在并发症：邻近脏器损伤（如肾脏、胰腺、肠道等）、血肿形成、血压波动等。

（二）护理目标

1.短期目标（检查前1-2天）：患者焦虑情绪缓解，能主动表达内心感受；掌握腹膜后活组织检查的相关知识及术前准备要点；血压控制在130-140/80-90mmHg范围内。

2.中期目标（检查当天）：患者顺利完成腹膜后活组织检查，检查过程中生命体征平稳；无明显出血、感染等即时并发症发生；疼痛评分控制在≤3分。

3.长期目标（检查后3-7天）：患者穿刺部位愈合良好，无血肿、感染等延迟并发症；病理结果明确后，能积极配合后续治疗方案；患者及家属对护理工作满意度≥95%。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理

1.心理护理：责任护士主动与患者及家属沟通，采用倾听、共情的方式了解其焦虑的具体原因。向患者详细讲解腹膜后活组织检查的目的、必要性、操作过程（包括穿刺路径、所需时间、麻醉方式等）、安全性及可能出现的不适症状，同时介绍科室同类成功案例，增强患者信心。鼓励患者提问，耐心解答其疑问，告知患者检查前后医护人员会密切关注其病情变化，让患者感受到被重视和关心。指导患者采用深呼吸、渐进式肌肉放松等方法缓解焦虑情绪，每天至少进行2次，每次15-20分钟。通过心理干预后，患者焦虑评分从入院时的7分（SASx）降至3分。

2.知识宣教：采用口头讲解、发放图文并茂的健康宣教手册、观看教学视频等多种方式，向患者及家属普及腹膜