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腹腔镜下肝活检术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女性，48岁，因“反复乏力、食欲减退3月余，皮肤巩膜黄染1周”于2025年10月12日入院。患者3个月前无明显诱因出现全身乏力，活动后加重，伴食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，无恶心呕吐、腹痛腹胀等不适，未予重视。1周前发现皮肤、巩膜黄染，呈进行性加深，伴尿色加深如浓茶色，大便颜色变浅，遂至我院就诊。门诊查肝功能：总胆红素（TBil）89.3μmol/L，直接胆红素（DBil）62.5μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）456U/L，谷草转氨酶（AST）389U/L，白蛋白（ALB）32.1g/L；腹部超声提示：肝脏弥漫性病变，肝内胆管轻度扩张，胆囊壁增厚。为进一步明确诊断，门诊以“肝功能异常原因待查”收入我科。患者自发病以来，精神状态欠佳，睡眠尚可，体重近3个月下降约5kg。

（二）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史；无吸烟、饮酒史；无特殊职业暴露史。家族史：父母健在，否认家族性遗传病史及传染病史。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重52kg，体重x（BMI）20.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤及巩膜中度黄染，无皮疹、出血点及蜘蛛痣，肝掌阴性。浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。肝肋下未触及，脾肋下未触及，墨菲征阴性，肝区叩痛阳性，肾区叩痛阴性，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数（WBC）5.6×10?/L，中性粒细胞比例（NEUT%）62.3%，淋巴细胞比例（LYMPH%）28.5%，红细胞计数（RBC）4.2×1012/L，血红蛋白（Hb）125g/L，血小板计数（PLT）156×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2s，纤维蛋白原（FIB）2.8g/L。肝功能：总胆红素（TBil）89.3μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素（DBil）62.5μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素（IBil）26.8μmol/L（参考值1.7-10.2μmol/L），谷丙转氨酶（ALT）456U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）389U/L（参考值0-40U/L），γ-谷氨酰转肽酶（GGT）289U/L（参考值7-45U/L），碱性磷酸酶（ALP）215U/L（参考值40-150U/L），白蛋白（ALB）32.1g/L（参考值35-50g/L），球蛋白（GLB）30.5g/L（参考值20-35g/L），白球比（A/G）1.05（参考值1.2-2.5）。肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）3.2ng/mL（参考值0-20ng/mL），癌胚抗原（CEA）1.8ng/mL（参考值0-5ng/mL），糖类抗原19-9（CA19-9）25U/mL（参考值0-37U/mL）。病毒性肝炎标志物：甲型肝炎抗体IgM（-），乙型肝炎表面抗原（-），乙型肝炎表面抗体（+），乙型肝炎e抗原（-），乙型肝炎e抗体（+），乙型肝炎核心抗体（+），丙型肝炎抗体（-），丁型肝炎抗体（-），戊型肝炎抗体IgM（-）。自身抗体：抗核抗体（ANA）（-），抗线粒体抗体（AMA）（-），抗平滑肌抗体（SMA）（-）。

2.影像学检查：腹部超声（2025年10月10日，我院门诊）：肝脏形态大小正常，包膜光滑，实质回声弥漫性增粗、增强，分布不均匀，肝内胆管轻度扩张，内径约0.5-，胆总管内径约0.6-，胆囊大小正常，壁增厚，约0.4-，毛糙，内透声可，胰腺形态大小正常，实质回声均匀，脾不大，双肾形态大小正常，实质回声均匀，肾盂肾盏无扩张。腹部CT平