腹膜后穿刺引流术个案护理.docxVIP

腹膜后穿刺引流术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，65岁，因“上腹痛伴发热3天，加重1天”于2025年10月15日急诊入院。患者既往有“胆囊结石”病史8年，未规律治疗；高血压病史5年，血压最高达160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。

（二）现病史与病情发展

患者3天前无明显诱因出现上腹部持续性胀痛，伴发热，体温波动于38.2-38.8℃，无寒战，无恶心呕吐，无黄疸。自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时下降，但腹痛无缓解。1天前腹痛加剧，呈绞痛样，向右腰背部放射，体温升至39.1℃，伴乏力、食欲减退，遂来我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.2%，C反应蛋白126mg/L；腹部超声提示：胆囊增大，壁增厚，内见多个强回声光团，最大直径约1.2-，后方伴声影；腹膜后相当于胰头水平可见一范围约6.5-×4.2-的无回声区，内透声差，可见细密点状回声。急诊以“胆囊结石伴胆囊炎、腹膜后脓肿”收入我科。

（三）入院评估

1.生命体征：体温38.9℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压145/85mmHg，血氧饱和度97%（自然空气下）。

2.身体评估：神志清楚，急性病容，皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部及右上腹压痛明显，伴肌紧张，无反跳痛，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约3次/分。腰背部无红肿，右侧肾区叩击痛阳性。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

3.辅助检查：血常规（入院时）：白细胞计数16.3×10?/L，中性粒细胞百分比89.5%，血红蛋白132g/L，血小板计数256×10?/L；血生化：谷丙转氨酶85U/L，谷草转氨酶62U/L，总胆红素23.5μmol/L，直接胆红素8.2μmol/L，白蛋白32g/L，血糖5.8mmol/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，INR1.05；腹部CT平扫+增强：胆囊结石伴胆囊炎，胆囊壁增厚约0.8-，周围可见渗出；腹膜后胰头右侧可见一大小约6.8-×4.5-的低密度灶，边界欠清，增强扫描环形强化，内未见强化，考虑腹膜后脓肿，邻近胰头及十二指肠受压移位。

4.心理社会评估：患者因突发剧烈腹痛及高热，情绪焦虑不安，担心病情严重程度及治疗效果，家属陪伴左右，对患者照顾周到，但对疾病相关知识了解较少，渴望获得详细的病情解释及护理指导。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与腹膜后脓肿压迫及炎症刺激有关。

2.体温过高：与腹膜后脓肿及胆囊炎感染有关。

3.有感染加重的危险：与脓肿未引流、机体抵抗力下降有关。

4.焦虑：与对疾病认知不足、担心治疗效果有关。

5.知识缺乏：缺乏腹膜后穿刺引流术相关知识及术后自我护理知识。

6.营养失调：低于机体需要量与感染消耗、食欲减退有关。

7.有引流管脱落及堵塞的危险：与引流管固定不当、护理操作不规范有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）≤3分。

2.患者体温恢复正常（≤37.3℃），并维持稳定。

3.患者感染得到有效控制，血常规、C反应蛋白等炎症指标逐渐降至正常范围。

4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。

5.患者及家属掌握腹膜后穿刺引流术相关知识及术后自我护理要点。

6.患者营养状况改善，白蛋白水平逐渐升高至正常范围。

7.患者引流管固定良好，引流通畅，无脱落、堵塞等并发症发生。

（三）护理措施计划

1.疼痛护理：密切观察患者疼痛部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱给予镇痛药物，指导患者采用放松技巧缓解疼痛。

2.发热护理：监测体温变化，每4小时测量一次并记录，体温超过38.5℃时给予物理降温或遵医嘱药物降温，补充水分，保持皮肤清洁干燥。

3.感染控制：遵医嘱足量、足疗程应用抗生素，观察药物疗效及不良反应；保持皮肤黏膜清洁，加强口腔护理；做好穿刺引流术前准备，严格无菌操作。

4.心理护理：主动与患者及家属沟通，耐心解释病情及治疗方案，倾听患者主诉，给予心理支持，缓解焦虑情绪。

5.健康宣教：向患者及家属讲解腹膜后穿刺引流术的目的、方法、注意事项及术后护理要点，发放健康宣教手册，定期进行知识提问与反馈。

6.营养支持：评估患者营养状况，遵医嘱给予肠内或肠外营养支持，指导患者进食高热量、高蛋