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腹腔镜结肠造口术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“腹痛、腹胀伴停止排气排便3天”于2025年10月12日急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）现病史

患者3天前无明显诱因出现下腹部隐痛，呈持续性，逐渐加重为胀痛，伴恶心、未呕吐。随后出现停止排气排便，自觉腹胀明显，进食后症状加重。于当地医院就诊，行腹部立位平片提示“肠梗阻”，予胃肠减压、补液等对症治疗后症状无缓解，为求进一步诊治转入我院。入院时患者精神状态尚可，痛苦面容，主诉腹胀、腹痛VAS评分6分（0-10分制），近期体重无明显变化，饮食、睡眠差，小便正常。

（三）身体评估

T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/82mmHg，SpO?98%（自然状态下）。身高172-，体重65kg，BMI21.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，皮肤黏膜无黄染、皮疹，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，下腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，2次/分。肛门指检：距肛门7-处可触及一质硬肿块，表面凹凸不平，活动度差，指套退出时见少量暗红色血迹。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-10-12急诊）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10?/L；血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白32g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，血糖7.8mmol/L，血钾3.4mmol/L，血钠135mmol/L，氯98mmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，INR1.05；肿瘤标志物：CEA15.6ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），CA19-938.5U/ml（正常参考值0-37U/ml）。

2.影像学检查：腹部立位平片（2025-10-12）：提示结肠扩张，可见多个气液平面，符合肠梗阻表现。腹部增强CT（2025-10-12）：乙状结肠肠壁增厚，可见一大小约4.5-×3.8-的软组织肿块，增强扫描呈不均匀强化，肿块致肠腔狭窄，近端结肠扩张；腹腔内未见明显积液，肝脏、胰腺、脾脏未见明显转移灶，腹膜后未见肿大淋巴结。

3.内镜及病理检查：电子结肠镜（2025-10-13）：进镜至乙状结肠距肛门7-处见一隆起型肿块，表面糜烂、溃疡形成，管腔狭窄，镜身无法通过。取活检3块，病理回报（病理号：2025-P12345）：（乙状结肠）中分化腺癌。

（五）诊断与治疗方案

1.诊断：乙状结肠癌伴肠梗阻（TNM分期：T3N0M0，ⅡB期）；高血压2级（很高危组）；2型糖尿病。

2.治疗方案：患者目前存在肠梗阻，无法行术前新辅助化疗，经胃肠外科、麻醉科、内分泌科多学科会诊后，决定行急诊腹腔镜探查+乙状结肠癌根治术+降结肠双腔造口术。术前予胃肠减压、补液纠正电解质紊乱、控制血糖血压、抗感染等对症支持治疗。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理诊断：（1）急性疼痛：与肠梗阻致肠道扩张、肠管缺血有关；（2）体液不足：与呕吐、禁食、胃肠减压致液体丢失有关；（3）焦虑：与对疾病性质、手术方式及预后未知有关；（4）知识缺乏：缺乏术前准备及造口相关知识；（5）有感染的风险：与肠梗阻肠腔积液积气、肠道细菌移位有关。

2.护理目标：（1）患者术前腹痛、腹胀症状缓解，VAS评分≤3分；（2）患者电解质紊乱纠正，血压、血糖控制在手术允许范围；（3）患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗护理；（4）患者及家属掌握术前准备要点及造口基本知识；（5）术前未发生感染。

（二）术后护理计划与目标

1.护理诊断：（1）疼痛：与手术创伤有关；（2）有体液不足的风险：与手术出血、引流液丢失、禁食有关；（3）有感染的风险：与手术切口、造口及腹腔引流管有关；（4）营养失调：低于机体需要量，与手术创伤、禁食、消化吸收功能障碍有关；（5）造口周围皮肤损伤：与造口排泄物刺激有关；（6）排便形态改变：与造口建立有关；（7）活动无耐力：与手