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腹腔镜下胆道探查术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，58岁，退休教师，因“反复右上腹疼痛3年，加重伴皮肤巩膜黄染5天”于2025年10月12日入院。患者神志清楚，精神状态欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。入院时T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，身高158-，体重62kg，BMI24.9kg/m2。

（二）健康史

既往史：高血压病史6年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制在120-135/75-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；10年前因“胆囊结石”行“腹腔镜胆囊切除术”，无其他手术史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。婚育史：已婚，育有1子，配偶及子女均体健。家族史：父亲患有“高血压”，母亲体健，否认家族性遗传疾病史。

（三）身体评估

专科查体：皮肤巩膜轻度黄染，无肝掌、蜘蛛痣。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。右上腹及剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性。肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：2025年10月12日血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78.5%，淋巴细胞比例16.3%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。肝功能：总胆红素38.6μmol/L，直接胆红素22.3μmol/L，间接胆红素16.3μmol/L，谷丙转氨酶156U/L，谷草转氨酶98U/L，碱性磷酸酶210U/L，γ-谷氨酰转肽酶280U/L，白蛋白38.5g/L，球蛋白25.3g/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2s。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。血糖5.6mmol/L，血淀粉酶58U/L。

2.影像学检查：2025年10月12日腹部超声：肝内胆管轻度扩张，肝外胆管上段内径12mm，下段可见一大小约8×5mm强回声光团，后方伴声影。胆囊已切除，胰腺回声均匀，胰管无扩张。脾脏大小正常。2025年10月13日腹部CT：肝外胆管下段结石，伴肝内外胆管轻度扩张，胆囊缺如，肝脏形态、密度未见明显异常，胰腺及脾脏未见明显异常。MRCP：肝外胆管下段见类圆形低信号影，直径约7mm，肝内外胆管轻度扩张，胆囊未见显示。

（五）心理社会评估

患者因反复腹痛且出现黄疸，担心病情严重程度及手术效果，表现为焦虑不安，夜间入睡困难，易醒。对腹腔镜手术的微创性有一定了解，但对手术过程、术后恢复及可能出现的并发症存在担忧。患者配偶及子女对其关心体贴，愿意提供经济及情感支持，家庭关系和睦。患者退休前为教师，文化程度较高，能够配合医护人员进行健康宣教及护理操作。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与胆道结石刺激、胆道痉挛及手术创伤有关。

2.体温过高：与胆道感染有关。

3.营养失调：低于机体需要量与胆汁排泄受阻导致消化吸收功能下降、食欲减退有关。

4.焦虑：与担心病情、手术效果及术后恢复有关。

5.知识缺乏：缺乏腹腔镜下胆道探查术术前准备、术后护理及康复相关知识。

6.潜在并发症：出血、胆漏、感染、胆道狭窄、电解质紊乱等。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻或消失，VAS评分≤3分。

2.患者体温恢复正常，波动在36.3-37.2℃。

3.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平维持在35g/L以上。

4.患者焦虑情绪缓解，睡眠质量改善，能够积极配合治疗护理。

5.患者及家属掌握腹腔镜下胆道探查术术前准备、术后护理及康复相关知识。

6.患者未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。

（三）护理措施

1.疼痛护理：评估患者疼痛部位、性质、程度及持续时间，记录VAS评分。遵医嘱给予解痉止痛药物，如山莨菪碱10mg肌内注射，观察药物疗效及不良反应。指导患者采取舒适体位，如半坐卧位，减轻腹部张力。通过听音乐、聊天等方式转移患者注意力，缓解疼痛。

2.体温护理：密切监测患者体温变化，每4小时测量一次并记录。体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等。遵医嘱给予抗生素治疗，如头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注q12h，观察药物疗效。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，促进代谢产物及毒素排出。保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度50-60%。

3.营养支持护理：评估患者营养状况，根据患者口味及病情制定饮食计划。术前给予低脂、高蛋白、高维生素易