肝管支架置入术个案护理.docxVIP

肝管支架置入术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，65岁，因“皮肤、巩膜黄染2周，伴右上腹隐痛、发热3天”于2025年3月10日入院。患者既往有慢性胆囊炎病史5年，高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、输血史，无药物过敏史。患者退休前为教师，家庭关系和睦，经济条件良好，家属对患者病情较为重视，积极配合治疗护理。

（二）现病史

患者2周前无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，呈进行性加重，伴尿色加深，呈浓茶色，大便颜色变浅，呈陶土色，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适。3天前出现右上腹隐痛，呈持续性胀痛，无放射痛，伴发热，体温最高达38.5℃，无畏寒、寒战，自行服用“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时降至正常，但易反复。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“梗阻性黄疸原因待查”收入我科。入院时患者神志清楚，精神欠佳，食欲减退，睡眠尚可，大小便如上述，体重近2周下降约3kg。

（三）身体评估

T38.2℃，P92次/分，R20次/分，BP145/85mmHg，身高158-，体重52kg，BMI20.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，皮肤、巩膜重度黄染，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征（±），肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）心理社会评估

患者因皮肤黄染、发热及对疾病诊断的不确定性，表现出明显的焦虑情绪，担心自己的病情严重程度及治疗效果。入院后频繁向医护人员询问病情，对各项检查和治疗措施存在一定的担忧。家属虽然积极配合，但也因患者的病情而感到紧张和焦虑，希望得到详细的病情解释和专业的护理指导。

（五）辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比15.2%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10?/L。肝功能：总胆红素185.6μmol/L，直接胆红素132.4μmol/L，间接胆红素53.2μmol/L，谷丙转氨酶156U/L，谷草转氨酶128U/L，碱性磷酸酶385U/L，γ-谷氨酰转肽酶452U/L，白蛋白32.5g/L，球蛋白28.3g/L。凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，国际标准化比值1.15，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.5g/L。肿瘤标志物：癌胚抗原5.2ng/mL，甲胎蛋白6.8ng/mL，CA19-9128.5U/mL。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。血糖：5.6mmol/L。肾功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。

2.影像学检查

腹部超声：肝脏大小形态正常，肝内胆管明显扩张，内径约1.2-，肝外胆管上段扩张，内径约1.5-，中下段显示不清，胆囊增大，大小约9.5-×4.5-，壁增厚，毛糙，内透声差。胰腺大小形态正常，回声均匀，胰管无扩张。脾脏大小正常。腹部增强CT：肝内胆管及肝外胆管上段明显扩张，肝外胆管中段见一大小约1.0-×0.8-的软组织密度影，边界欠清，增强扫描动脉期轻度强化，门脉期及延迟期强化程度下降，考虑胆管癌可能性大。胆囊增大，胆囊壁增厚。肝脏实质未见明显异常密度影，胰腺、脾脏未见明显异常。MRCP：肝内胆管广泛扩张，呈“软藤征”，肝外胆管上段扩张，中段见一充盈缺损，直径约0.9-，远端胆管变细，考虑胆管癌所致胆道梗阻。

3.其他检查

心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（六）诊断与治疗方案

初步诊断：1.梗阻性黄疸；2.胆管癌（肝外胆管中段）；3.慢性胆囊炎；4.高血压病2级（很高危组）。治疗方案：完善相关术前检查，排除手术禁忌证后，于2025年3月15日在DSA室行肝管支架置入术，以解除胆道梗阻，缓解黄疸症状。术后给予抗感染、保肝、营养支持等对症治疗。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理诊断

（1）焦虑：与对疾病诊断不确定、担心手术效