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肝门淋巴结清扫术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，56岁，因“右上腹隐痛不适2月余，加重伴皮肤黄染1周”于2025年9月10日入院。患者既往有慢性乙型肝炎病史10年，规律服用恩替ka韦抗病毒治疗，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。入院时神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。

（二）主诉与现病史

患者2月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈持续性，无放射痛，无恶心、呕吐，无发热、寒战，未予重视。1周前上述疼痛加重，同时出现皮肤、巩膜黄染，伴尿色加深，呈浓茶色，大便颜色变浅，为陶土色，遂来我院就诊。门诊查肝功能：总胆红素128.6μmol/L，直接胆红素92.3μmol/L，谷丙转氨酶186U/L，谷草转氨酶154U/L；肿瘤标志物：CA19-9876U/ml，CEA5.2ng/ml；腹部超声提示：肝门部占位性病变，大小约3.5-×2.8-，肝内胆管扩张，肝门部淋巴结肿大。为进一步诊治收入我科。

（三）身体评估

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高172-，体重65kg，BMI21.8kg/m2。皮肤、巩膜中度黄染，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。肛门指检：未触及异常肿块，指套退出无染血。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.3%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，INR1.05；肝功能：总胆红素132.4μmol/L，直接胆红素95.6μmol/L，间接胆红素36.8μmol/L，谷丙转氨酶192U/L，谷草转氨酶160U/L，白蛋白38.5g/L，球蛋白25.3g/L；肾功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；血糖5.6mmol/L；肿瘤标志物：CA19-9912U/ml，CEA5.5ng/ml，AFP2.1ng/ml。

2.影像学检查：腹部增强CT：肝门部可见一大小约3.8-×3.0-的软组织肿块，动脉期轻度强化，门脉期及延迟期强化程度下降，肝内胆管明显扩张，左右肝管汇合处受阻，肝门部可见多发肿大淋巴结，最大约1.5-×1.2-，胆囊不大，胰腺未见明显异常，脾脏大小正常，腹腔内未见积液。磁共振胰胆管成像（MRCP）：肝内胆管广泛扩张，肝门部结构紊乱，可见软组织信号影，肝门部淋巴结肿大，胰管无扩张。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）手术方式

患者入院后完善相关检查，无明显手术禁忌证，于2025年9月15日在全麻下行“肝门部肿瘤切除术+肝门淋巴结清扫术”。术中见肝门部一3.5-×3.0-肿块，质硬，边界不清，侵犯左右肝管汇合处，肝门部可见多枚肿大淋巴结，最大约1.5-×1.0-，遂行肿瘤完整切除，并清扫肝门部及肝十二指肠韧带内淋巴结，术后放置肝门部引流管1根、腹腔引流管1根。手术历时3小时40分钟，术中出血量约300ml，输注红细胞悬液2单位，血浆200ml。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划

1.护理问题

（1）焦虑与恐惧：与对疾病性质、手术方式及预后不了解有关。（2）知识缺乏：缺乏术前准备、术后康复及并发症预防的相关知识。（3）营养失调：低于机体需要量，与疾病消耗、黄疸导致食欲下降有关。（4）潜在并发症：肝功能进一步损害、胆道感染。

2.护理目标

（1）患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。（2）患者及家属掌握术前准备、术后康复及并发症预防的相关知识。（3）患者术前营养状况得到改善，白蛋白维持在35g/L以上。（4）术前未发生肝功能进一步损害及胆道感染等并发症。

3.护理措施

（1）心理护理：主动与患者及家属沟通，耐心倾听其诉求，向其详细介绍疾病的相关知识、手术的必要性、手术方式、术前术后的注意事项及成功案例，缓解其焦虑、恐惧情绪。鼓励患者表达内心感受，给予心理支