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颌下腺病损切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，52岁，因“发现右侧颌下区肿物3年，进行性增大6个月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认家族性遗传病史。入院时体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重63kg，BMI24.0kg/m2。

（二）主诉与现病史

患者3年前无意间发现右侧颌下区有一黄豆大小肿物，质地中等，无明显疼痛、压痛，无发热、口干、味觉异常等不适，未予重视。近6个月来，患者自觉肿物进行性增大，现已增至核桃大小，进食时偶感肿物轻微胀痛，无吞咽困难、声音嘶哑等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“右侧颌下腺肿物”收入院。自发病以来，患者精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往无慢性疾病史，无传染病史，无输血史。否认吸烟、饮酒史，无特殊饮食偏好。已婚，育有1子，子女及配偶体健。月经史规律，末次月经2025年2月25日。

（四）体格检查

1.全身检查：神志清楚，精神可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

2.专科检查：面部对称，右侧颌下区可触及一约3.0-×2.5-×2.0-大小肿物，质地中等，边界尚清，活动度尚可，与皮肤无粘连，轻度压痛，无波动感。张口度及张口型正常，口腔黏膜光滑，无溃疡及糜烂，舌运动正常，味觉无异常。右侧颌下腺导管口无红肿，挤压颌下腺可见少量清亮分泌物溢出，无脓性分泌物。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。血糖5.3mmol/L。传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。

2.影像学检查：颌面部超声检查（2025年3月8日）：右侧颌下腺内探及一大小约2.8-×2.4-×1.9-的低回声结节，边界清，形态尚规则，内部回声不均匀，可见少许血流信号。左侧颌下腺未见明显异常。颌面部CT平扫+增强（2025年3月9日）：右侧颌下腺体积增大，内见一类圆形软组织密度灶，大小约3.0-×2.6-×2.1-，边界清晰，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期强化明显，延迟期强化程度下降。病灶与周围组织分界尚清，未见明显侵犯周围血管及骨骼。左侧颌下腺未见异常，颈部未见明显肿大淋巴结。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（六）术前诊断与手术方案

术前诊断：右侧颌下腺肿物（性质待查：多形性腺瘤可能性大）。手术方案：在全麻下行右侧颌下腺病损切除术。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理问题：焦虑与担心手术效果、术后恢复及疾病性质有关。

护理目标：患者术前焦虑程度减轻，能够积极配合术前准备。

2.护理问题：知识缺乏与对颌下腺病损切除术的手术过程、术前术后注意事项不了解有关。

护理目标：患者及家属能够掌握术前术后相关知识，主动参与护理过程。

3.护理问题：有感染的风险与术前口腔卫生不佳有关。

护理目标：术前患者口腔卫生良好，无口腔感染迹象。

4.护理问题：睡眠形态紊乱与环境改变、对手术的担忧有关。

护理目标：患者术前睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-8小时。

（二）术后护理计划与目标

1.护理问题：疼痛与手术创伤有关。

护理目标：患者术后疼痛评分控制在3分以下（采用NRS疼痛评分法）。

2.护理问题：有出血的风险与手术部位血管丰富、术中止血不彻底或患者凝血功能异常有关。

护理目标：术后24小时内伤口无明显渗血，未出现血肿形成。

3.护理问题：有感染的风险与手术创伤、伤口暴露、口腔卫生不佳