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中医理疗督灸知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

为保障您在接受中医督灸治疗过程中的权益，明确治疗相关风险与注意事项，根据《医疗质量管理办法》《中医病历书写基本规范》等相关规定，现就督灸治疗的必要性、操作流程、潜在风险及您需配合的事项向您充分说明，请您仔细阅读并理解后签署本知情同意书。

一、督灸治疗的医学原理与目的

督灸是基于中医“督脉为阳脉之海”理论发展的特色外治疗法，通过在督脉循行区域（从大椎穴至腰俞穴）铺敷生姜泥、放置艾炷并点燃施灸，借助姜的辛温发散与艾的温通经络作用，激发督脉阳气，调节全身气血阴阳，达到温经散寒、通络止痛、扶阳固本的治疗效果。

本疗法主要适用于以下中医辨证属“阳气不足、寒湿瘀阻”的病症：

1.风湿免疫性疾病：如强直性脊柱炎（早中期）、类风湿性关节炎（寒痹型）、骨关节炎（寒湿阻络证）等，可缓解关节冷痛、晨僵、活动受限；

2.慢性疼痛性疾病：慢性腰背肌劳损、腰椎间盘突出症（虚寒型）、产后身痛（风寒湿邪侵袭），改善腰背部冷痛、遇寒加重的症状；

3.亚健康调理：阳气亏虚型疲劳综合征（表现为畏寒肢冷、神疲乏力、易感冒）、阳虚型失眠（夜尿频多、睡眠浅）、脾胃虚寒（脘腹冷痛、纳差便溏）；

4.妇科疾病：宫寒型痛经（经行小腹冷痛、得温痛减）、慢性盆腔炎（寒湿瘀滞证，表现为下腹冷坠、带下清稀）。

二、督灸治疗的禁忌症与慎用情况

为确保安全，以下情况不建议接受督灸治疗，或需经医师评估后谨慎实施：

（一）绝对禁忌症：

1.局部皮肤状态异常：治疗部位皮肤存在破损、溃疡、疱疹、严重湿疹或感染（如蜂窝组织炎）；

2.急性炎症期：如急性化脓性关节炎、急性腰扭伤（24小时内）、高热（体温＞38.5℃）；

3.出血倾向或凝血功能障碍：血小板减少（＜50×10?/L）、血友病、正在使用抗凝药物（如华法林）且国际标准化比值（INR）＞3.0；

4.妊娠期及哺乳期：孕妇腰背部（尤其腰骶部）为督灸重点区域，施灸可能刺激子宫收缩；哺乳期虽非绝对禁忌，但需评估乳汁分泌情况及婴儿耐受度；

5.严重心脑血管疾病：未控制的高血压（收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg）、冠心病急性发作期（如心绞痛频繁发作）、心功能Ⅲ级以上、脑出血或脑梗死急性期（3个月内）；

6.精神疾病急性发作期：如癫痫持续状态、躁狂症未控制，可能因治疗过程中的灼热感诱发症状。

（二）相对禁忌症（需医师综合评估后决定）：

1.糖尿病未控制（空腹血糖＞10mmol/L）：高血糖状态下皮肤修复能力下降，烫伤风险增加；

2.瘢痕体质：治疗后可能出现异常瘢痕增生；

3.老年人（＞75岁）或体质极度虚弱者：需缩短施灸时间，减少艾炷数量；

4.对生姜或艾草过敏（既往接触后出现皮疹、瘙痒、呼吸困难）：需提前告知医师，必要时更换介质（如改用葱白泥）。

三、督灸治疗的具体操作流程

督灸治疗需由具备中医类别执业医师资格且经过专项培训的医务人员操作，全程严格遵循无菌原则，具体步骤如下：

（一）治疗前准备

1.环境准备：治疗室温度控制在24-26℃，湿度50-60%，保持通风但无直吹冷风；

2.物品准备：医用生姜（新鲜无腐烂，洗净去皮后捣成泥状，过20目筛去除纤维，姜泥厚度约0.8-1.2cm）、艾绒（三年陈艾制成，无杂质，搓成圆锥形艾炷，底径2-3cm，高3-4cm，每壮重约5-8g）、治疗巾（经高压灭菌）、凡士林（用于皮肤隔离）、生理盐水（用于清洁）、烫伤膏（备用）、电子体温枪（监测室温）；

3.患者准备：治疗前30分钟避免过饥、过饱或剧烈运动；穿着宽松衣物，暴露腰背部；医师需再次核对患者信息，检查治疗部位皮肤，询问近期用药（如是否服用激素、免疫抑制剂）及过敏史。

（二）治疗实施步骤

1.定位与铺巾：患者取俯卧位，胸部及踝部垫软枕，使腰背部平坦；医师用龙胆紫标记督脉循行线（自大椎穴至腰俞穴），沿标记线两侧各旁开1cm涂抹薄层凡士林（保护皮肤），覆盖治疗巾仅暴露操作区域；

2.铺姜与置艾：将姜泥均匀铺于标记区域，厚度1-1.5cm，宽度5-7cm，形成长约25-30cm的“姜垄”；在姜泥上放置艾炷（一般3-5壮，根据患者耐受度调整），艾炷底部与姜泥紧密接触；

3.施灸与观察：点燃艾炷顶部，待艾火自然燃烧至患者感觉局部灼热但可耐受时（约10-15分钟/壮），移除灰烬并更换下一壮；施灸过程中，医师需每3分钟询问患者感受（如“是否有刺痛？灼热感能否忍受？”），观察皮肤颜色（正常为潮红色，若出现苍白、紫绀或水疱需立即停止）；

4.结束处