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特发性门静脉高压症个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，45岁，农民，于2024年3月10日因“间断腹胀2月，呕血1次”急诊入院。患者身高158cm，入院时体重62kg，体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压105/65mmHg。患者小学文化程度，家庭经济条件一般，医保类型为城乡居民医保，家属（丈夫及1名子女）陪伴入院，对疾病认知程度较低。

（二）主诉与现病史

患者2月前无明显诱因出现上腹部腹胀，呈持续性，进食后加重，休息后可稍缓解，无腹痛、恶心、呕吐，无反酸、烧心，未予重视及诊治。1天前患者进食粗糙食物（炒花生）后突发呕血，为鲜红色，量约300ml，伴头晕、心慌、出冷汗，无黑便、意识障碍，家属立即送至当地医院，予“止血、补液”治疗（具体药物及剂量不详）后呕血停止，为进一步诊治转诊至我院，急诊以“上消化道出血”收入消化内科。

入院时患者仍感轻微腹胀，无呕血，诉口干、乏力，近2月因腹胀食欲下降，每日进食量约为平时的1/2，体重较2月前下降3kg。

（三）既往史与个人史

既往体健，无病毒性肝炎（乙肝、丙肝）病史，无酒精性肝病、自身免疫性肝病病史，无长期服药史（无服用肝损伤药物如对乙酰氨基酚、抗结核药等），无手术、外伤史，无输血史。个人史：无长期饮酒史（偶尔少量饮用啤酒，每月不超过1次，每次约200ml），无吸烟史，无特殊职业暴露史。婚育史：已婚，育有1子，配偶及子女体健。家族史：无消化系统疾病及遗传性疾病家族史。

（四）身体评估

一般状况：神志清楚，精神紧张，面色苍白，体位自主，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、蜘蛛痣，无肝掌，巩膜无黄染，睑结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。上腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下触诊：肝肋下未触及，脾肋下3cm，质中，无压痛。移动性浊音阳性，肠鸣音活跃，约8次/分。腹围测量（以脐为中心水平绕腹一周）为88cm。

四肢：双下肢可见凹陷性水肿，程度为1+（按压胫骨前皮肤，凹陷深度＜3mm，恢复时间＜10秒），四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

实验室检查（2024年3月10日急诊）：

血常规：白细胞计数4.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），血红蛋白82g/L（参考值115-150g/L），血小板计数55×10?/L（参考值125-350×10?/L），中性粒细胞比例65%（参考值40-75%）。

肝功能：谷丙转氨酶35U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶32U/L（参考值13-35U/L），总蛋白65g/L（参考值65-85g/L），白蛋白38g/L（参考值40-55g/L），总胆红素18μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素5.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素12.8μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），γ-谷氨酰转肽酶40U/L（参考值7-45U/L），碱性磷酸酶65U/L（参考值45-125U/L）。

凝血功能：凝血酶原时间13.2秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35.6秒（参考值25-37秒），国际标准化比值1.1（参考值0.8-1.2），纤维蛋白原2.5g/L（参考值2-4g/L）。

血生化：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（参考值99-110mmol/L），血尿素氮5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐65μmol/L（参考值44-106μmol/L），葡萄糖5.3mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。

病原学检查：乙肝病毒表面抗原阴性，乙肝病毒表面抗体阳性，乙肝病毒e抗原阴性，乙肝病毒e抗体阴性，乙肝病毒核心抗体阴性；丙肝病毒抗体阴性；甲肝病毒IgM抗体阴性；戊肝病毒IgM抗体阴性。

影像学检查：

腹部超声（2024年3月11日）：肝脏大小形态正常，肝包膜光滑，实质回声均匀，未见明显占位性病变；门静脉主干内径1.5cm（参考值＜1.3cm），门静脉血流速度减慢，约15cm/s（参考值18-25cm/s）