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2025NCCN临床实践指南：乳腺癌（2025.v3）解读精准诊疗，引领乳腺癌治疗新纪元

目录第一章第二章第三章指南核心更新概述去化疗策略与基因检测HER2阳性乳腺癌治疗升级

目录第四章第五章第六章转移性乳腺癌新疗法个体化治疗决策模型临床实践与未来方向

指南核心更新概述1.

2025版主要变革亮点分子分型精准治疗升级：新增基于ctDNA的动态监测技术指导治疗方案调整，将HER2-low亚群纳入靶向治疗推荐范围手术边界评估标准革新：引入3D病理切缘成像技术，将阴性切缘定义从2mm调整为1mm（DCIS除外）免疫治疗适用人群扩展：PD-L1阳性阈值下调至CPS≥5，新增三阴性乳腺癌新辅助治疗中双免联合方案（抗PD-1+抗CTLA-4）

21基因检测RS评分≤25联合临床病理特征(肿块≤2.1cm/LuminalA型)可识别低危群体，3年DFS达97%基因检测技术突破TAILORx研究证实传统化疗方案存在20%过度治疗，新模型整合组织学分级/绝经状态等参数实现精准分层过度治疗数据支撑中山大学数据显示去化疗方案使3级不良反应降低62%(P0.01)，尤其适合合并基础疾病老年患者不良反应控制需求豁免化疗可减少平均$18,200/人的医疗支出，同时保持同等生存获益成本效益优化化疗豁免策略的背景

新辅助治疗后未达pCR的pT1c-pT3患者，推荐双靶强化辅助治疗(BINV-5)HER2+早期乳腺癌存在HER2激活突变且CDK4/6i耐药者，首选奈拉替尼+氟维司群方案(BINV-Q-8)HR+/HER2-转移性乳腺癌dMMR/MSI-H患者PD-1抑制剂升至一线，STK11/LKB1突变患者需规避超进展风险特殊生物学特征群体目标患者群体

去化疗策略与基因检测2.

21基因检测应用指南推荐用于激素受体阳性、HER2阴性、淋巴结阴性或1-3枚阳性且无高危临床特征的早期乳腺癌患者，以评估化疗获益可能性。适用人群筛选复发风险评分（RS）分为低（16）、中（16-25）、高（25）三组，低分组可考虑豁免化疗，中分组需结合临床病理特征综合决策。评分结果解读应在术后病理确诊后尽早进行，需使用标准化石蜡包埋肿瘤组织，确保样本肿瘤含量≥10%并符合质控要求。检测时机与流程

通过70基因特征将患者分为基因组低危/高危两类，尤其适用于临床病理高危但分子低危的矛盾病例分子分型补充淋巴结阳性扩展动态监测价值经济性评估突破传统1-3枚阳性淋巴结限制，即使存在有限淋巴结转移，若基因组显示低危仍可考虑去化疗策略与ctDNA微小残留病灶检测联用，阴性预测值达95%，可实时监控治疗响应需权衡检测成本与化疗节省费用，对预期寿命10年患者更具成本效益Mammaprint检测标准

多维度评估需同时满足RS≤25+Mammaprint低危+临床病理特征(组织学分级1-2级+无脉管侵犯)年龄分层管理绝经前患者需加强卵巢功能抑制，绝经后患者优先选择芳香化酶抑制剂禁忌证排除明确BRAFV600E突变、STK11/LKB1突变或TMB≥10mut/Mb患者不适用去化疗方案低风险患者筛选标准

HER2阳性乳腺癌治疗升级3.

VS2025版指南将曲妥珠单抗+帕妥珠单抗双靶方案扩展至HER2+pT1c-pT3浸润性乳腺癌的新辅助治疗，基于PEONY研究数据，双靶联合化疗显著提升pCR率（39.3%vs21.8%）及长期无事件生存率（3年EFS88.9%vs79.7%）。晚期治疗维持策略更新对于HR+/HER2+转移性乳腺癌患者，若初始采用化疗+双靶方案，化疗结束后可继续双靶联合内分泌治疗（如氟维司群或芳香化酶抑制剂），以延长疾病控制时间【BINV-P-3】。新辅助治疗适应症拓宽双靶治疗方案扩展

术后辅助分层管理达到pCR的患者术后推荐继续双靶辅助治疗；未达pCR者，若术前仅用曲妥珠单抗单靶，建议换用T-DM1或双靶方案；若术前已用双靶，可维持原方案或切换至T-DM1。低危患者降阶梯探索对于部分低危HER2+患者（如pT1c），可考虑省略帕妥珠单抗，仅使用曲妥珠单抗联合化疗，但需结合分子标志物（如ctDNA清除率）动态评估风险。内分泌治疗联合优化HR+/HER2+患者辅助治疗中，双靶方案需与内分泌治疗（如他莫昔芬或AI）同步使用，尤其绝经前患者需联合卵巢功能抑制。辅助治疗新推荐

转移期治疗优化德曲妥珠单抗（T-DXd）在HER2低表达/超低表达（IHC1+或2+/ISH-）晚期乳腺癌中获一线推荐，尤其HR+患者可替代传统化疗+靶向方案。新型ADC药物前移奈拉替尼联合曲妥珠单抗/氟维司群升级为2A类推荐，用于CDK4/6抑制剂经治的ER+/HER2-伴HER2激活突变患者，基于SUMMIT研究显示其显著延长PFS。生物标志物指导治疗

转移性乳腺癌新疗法4.

奈拉替尼升级