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肠结核合并体重下降个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，女性，42岁，某企业行政人员，已婚，育有一女（10岁），家庭支持良好。无吸烟、饮酒史，无结核病史及结核患者密切接触史，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，预防接种史随当地计划完成。

（二）主诉与现病史

患者因“反复左下腹痛4个月，伴腹泻、体重下降13kg”于202X年X月X日入院。4个月前无明显诱因出现左下腹痛，呈持续性隐痛，疼痛视觉模拟评分（VAS）初期为4-5分，进食油腻食物后疼痛加重，偶有夜间痛醒；伴腹泻，每日5-7次，为黄色稀便，无黏液、脓血及里急后重感；自觉食欲明显减退，每日进食量约为发病前的1/3，近4个月体重从65kg降至52kg，伴午后低热（体温波动于37.6-38.2℃）、乏力、夜间盗汗，无咳嗽、咳痰、咯血等症状。

患者曾于当地医院就诊，诊断为“慢性结肠炎”，给予“左氧氟沙星片（0.5g，每日1次口服）”“蒙脱石散（3g，每日3次口服）”治疗2周，腹痛、腹泻症状无明显缓解，体重持续下降，为进一步诊治来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入消化内科。

（三）既往史与个人史

既往体健，无慢性疾病史；个人史方面，生于原籍，无疫区、疫水接触史，从事行政工作，日常工作强度适中，作息规律，饮食以清淡为主，发病前无特殊饮食不洁史；家族史中，父母及女儿均体健，无结核、肿瘤等遗传性或传染性疾病史。

（四）身体评估

入院时生命体征：体温37.9℃，脉搏95次/分，呼吸21次/分，血压122/78mmHg。身高163cm，体重52kg，体重指数（BMI）19.4kg/m2（正常范围18.5-23.9kg/m2，处于正常下限）。

神志清楚，精神萎靡，慢性病容，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。结膜略苍白，口唇无发绀。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左下腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征（-），肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃，约9次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规示白细胞计数（WBC）7.2×10?/L，中性粒细胞比例（NEUT%）63.5%，淋巴细胞比例（LYMPH%）29.8%，血红蛋白（Hb）98g/L（正常女性115-150g/L，轻度贫血），血小板计数（PLT）268×10?/L；血生化示白蛋白（ALB）31g/L（正常35-50g/L，轻度降低），总蛋白（TP）56g/L（正常60-80g/L），谷丙转氨酶（ALT）32U/L，谷草转氨酶（AST）28U/L，血糖（GLU）5.1mmol/L，血钠136mmol/L，血钾3.5mmol/L；血沉（ESR）72mm/h（正常女性0-20mm/h，明显升高）；C反应蛋白（CRP）32mg/L（正常0-10mg/L，升高）；结核菌素试验（PPD试验）：注射后72小时观察，硬结直径25mm，伴水疱，结果为强阳性；粪便常规+潜血：黄色稀便，白细胞1-3/HP，红细胞0/HP，潜血试验（-）；粪便培养：无致病菌生长；结核抗体检测：阳性。

影像学检查：胸部X线片：双肺纹理清晰，未见结核病灶；腹部超声：肝、胆、胰、脾未见明显异常，左下腹部肠管增厚，厚度约0.8cm，肠间隙未见积液。

内镜及病理检查：肠镜检查：进镜至回肠末端15cm，见降结肠、乙状结肠黏膜弥漫性充血、水肿，表面散在多发浅溃疡，最大溃疡约1.0cm×1.2cm，边缘不规则，质地偏脆，触之易出血，肠腔无明显狭窄，其余结肠段黏膜未见明显异常；取降结肠溃疡边缘组织4块送病理检查，病理结果提示：黏膜组织慢性炎症，可见干酪样坏死及朗汉斯巨细胞，符合肠结核病理改变。

二、护理问题与诊断

（一）疼痛：腹痛

与肠结核导致肠道黏膜炎症、溃疡及肠道痉挛有关。依据：患者反复左下腹痛4个月，呈持续性隐痛，VAS评分最高5分，进食油腻食物后疼痛加重，肠鸣音活跃（9次/分），肠镜示肠道黏膜充血、水肿及溃疡。

（二）营养失调：低于机体需要量

与肠结核感染导致机体消耗增加、肠道黏膜受损引起吸收障碍及食欲减退有关。依据：患者近4个月体重下降13kg，BMI19.4kg/m2（正常下限），Hb98g/L（轻度贫血），ALB31g/L、TP56g/L（均轻度降低），每日进食量仅为发病前的1/3，伴乏力、低热。

（三）腹泻

与肠结核引起肠道炎症刺激、肠道蠕动加快有