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成人呼吸窘迫综合征个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，56岁，退休工人，身高175cm，体重65kg，BMI21.2kg/m2。既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史5年，长期规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160μg/4.5μg，每日2次），无高血压、糖尿病等其他基础疾病，无药物过敏史，吸烟史30年（每日20支，已戒烟2年）。患者家庭经济状况良好，配偶及1名成年子女陪伴，家属配合治疗护理，社会支持系统完善。

（二）入院病情描述

患者于2024年10月15日因“咳嗽、咳痰伴发热1周，呼吸困难3天”入院。1周前受凉后出现阵发性咳嗽，咳出黄色黏稠痰，每日痰量约50mL，伴发热，体温最高39.2℃，自行口服头孢克洛胶囊（0.5g，每日3次）治疗3天，症状无缓解。3天前出现呼吸困难，活动后加重，夜间不能平卧，需高枕卧位，偶有胸闷、心悸，无胸痛、咯血，遂至我院急诊就诊。急诊查血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO?52mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??19.5mmol/L，BE-5.2mmol/L，氧合指数180mmHg，提示Ⅰ型呼吸衰竭；胸部CT示双肺中下叶散在斑片状、磨玻璃样高密度影，边界模糊，双肺透亮度降低，以“重症肺炎、成人呼吸窘迫综合征”收入ICU。

入院查体：体温38.5℃，脉搏110次/分，呼吸32次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度（未吸氧）82%。意识清楚，急性病容，鼻翼扇动，三凹征阳性（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）。口唇发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，气管居中。双肺叩诊呈清音，听诊双肺中下叶可闻及广泛湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（2次/分）。四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间2秒，双下肢无水肿。

（三）辅助检查结果

实验室检查：血常规（2024-10-15）：白细胞15.6×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比89.2%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞百分比7.8%（正常参考值20%-40%），血红蛋白135g/L（正常参考值120-160g/L），血小板210×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；C反应蛋白（CRP）120mg/L（正常参考值0-10mg/L）；降钙素原（PCT）3.5ng/mL（正常参考值0-0.5ng/mL）；血清白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L）；肝肾功能、电解质（钾3.8mmol/L、钠135mmol/L、氯100mmol/L）均正常。

病原学检查：痰培养（2024-10-16）：检出肺炎克雷伯菌（对哌拉西林他唑巴坦敏感）；新冠病毒核酸检测阴性，流感病毒抗原检测阴性。

影像学检查：胸部CT（2024-10-15）：双肺中下叶可见散在斑片状、磨玻璃样高密度影，边界模糊，双肺透亮度降低，无明显胸腔积液及纵隔淋巴结肿大；胸部X线片（2024-10-22）：双肺浸润影较前明显吸收。

其他检查：心电图：窦性心动过速（心率110次/分），无ST-T段异常；心脏超声：左心室射血分数65%（正常参考值50%-70%），各心腔大小正常，无瓣膜病变。

（四）全面评估

生理功能评估：呼吸功能严重受损，存在明显低氧血症，需机械通气支持；循环功能稳定，无休克表现；营养状况存在潜在风险（白蛋白降低、高代谢状态）；胃肠功能正常，无腹胀、呕吐；皮肤完整性无破损，但长期卧床存在压疮风险；睡眠质量差（因呼吸困难、焦虑导致入睡困难）。

心理状态评估：患者意识清楚，因呼吸困难明显、担心病情预后，表现为烦躁不安，频繁询问“能否治好”“会不会依赖呼吸机”，SAS焦虑自评量表评分65分（中度焦虑）；夜间需镇静药物辅助睡眠，睡眠时长不足4小时/夜。

社会支持评估：家属陪伴密切，对疾病认知不足但配合度高，愿意参与护理过程；家庭经济可承担治疗费用，无经济压力；患者无宗教信仰，对治疗方案无特殊要求。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与重症肺炎导致肺顺应性降低、通气/血流比例失调、肺内分流增加有关。诊断依据：患者呼吸困难明显，呼吸频率32次/分，伴鼻翼扇动、三凹征；未吸氧状态下PaO?52mmHg，氧合指数180mmHg；胸部CT示双肺广泛浸润影；机械通气期间需FiO?60%维持PaO?在60mmHg以上。

（二）清理呼吸道无效

与气道分泌物增多（黄色黏