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肠病性关节炎活动期个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王某，男性，35岁，汉族，已婚，从事软件工程师工作，居住于本市某小区。患者于2025年3月10日因“反复腹痛、腹泻3年，伴双膝关节肿痛1月，加重3天”入院，入院时意识清楚，精神尚可，自述近期因工作繁忙，饮食不规律，症状加重后影响日常行走，遂来院就诊。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现腹痛，以右下腹为主，呈阵发性隐痛，伴腹泻，每日3-4次，粪便为糊状便，偶带少量黏液，无脓血，当时未重视，未规范治疗。此后症状反复发作，腹痛、腹泻时轻时重，曾于外院就诊，诊断为“溃疡性结肠炎”，服用“美沙拉嗪”治疗（具体剂量不详），症状可缓解，但自行停药后易复发。1月前患者无明显诱因出现双膝关节对称性肿痛，伴活动受限，行走时疼痛加重，休息后可稍缓解，未及时就医。3天前患者因进食辛辣食物后，腹痛、腹泻症状加重，腹痛转为持续性胀痛，右下腹压痛明显，腹泻次数增至每日5-6次，糊状便中黏液增多，双膝关节肿痛加剧，无法正常上下楼梯，为求进一步治疗，来我院就诊，门诊以“溃疡性结肠炎、肠病性关节炎（活动期）”收入院。

（三）既往史与个人史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。个人史方面，患者有吸烟史10年，每日吸烟约10支，偶有饮酒（每月1-2次，每次饮啤酒约500ml），饮食偏好辛辣、油腻食物，作息不规律，经常熬夜加班，缺乏运动。家族史中，父母及子女均体健，无类似疾病史，无遗传性疾病史。

（四）体格检查

生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，体重62kg（患者自述发病前体重65kg，近1个月体重下降3kg）。

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神略显疲惫，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物。口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：对称，柔软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，右下腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。

四肢：双膝关节明显肿胀，双膝周围皮肤温度稍高，双膝内侧及髌骨下方压痛阳性，压痛评分（NRS）为6分，双膝关节活动度受限，伸直约-5°（正常为0°），屈曲约90°（正常为135°），双下肢无水肿，其余关节无异常。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血常规（2025年3月10日，门诊）：白细胞计数11.2×10?/L（正常参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比78.5%（正常参考值50.0%-70.0%），淋巴细胞百分比18.2%（正常参考值20.0%-40.0%），血红蛋白105g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数285×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。

炎症指标（2025年3月10日，门诊）：血沉（ESR）35mm/h（正常参考值男性0-15mm/h），C反应蛋白（CRP）28mg/L（正常参考值0-10mg/L）。

粪便常规+潜血（2025年3月10日，门诊）：外观糊状，黏液++，白细胞++，红细胞少许，潜血试验阳性（+），未检出寄生虫卵及真菌。

肝肾功能、电解质（2025年3月10日，门诊）：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）32U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）15.2μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），血肌酐（Scr）78μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），血钾3.5mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值135