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肠结核合并体重减轻个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，36岁，某公司行政职员，因“反复右下腹疼痛3月余，伴腹泻、体重减轻10kg”于202X年X月X日入院。患者独居，家庭经济状况良好，医疗费用可全额报销，家人每周可探视1次。否认结核病史、手术史及药物过敏史，既往体健，无吸烟、饮酒史，日常饮食规律，无特殊饮食习惯。

（二）主诉与现病史

患者3月前无明显诱因出现右下腹隐痛，呈持续性，餐后约1小时疼痛加重，排便后疼痛可稍缓解，无放射痛。伴腹泻症状，每日排便3-5次，粪便为黄色稀便，无黏液、脓血，无里急后重感。近1月来，患者自觉食欲明显减退，每日主食摄入量从原来的300g降至200g左右，蛋白质摄入不足30g，体重从62kg快速降至52kg，同时伴乏力、夜间盗汗，无发热、咳嗽、咳痰等症状。曾在社区医院就诊，给予“蒙脱石散、益生菌”等药物治疗，腹泻症状无明显缓解，体重持续下降，为进一步诊治来我院就诊，门诊以“腹痛查因：肠结核？”收入消化内科。

（三）体格检查

入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压115/75mmHg。身高162cm，体重52kg，体重指数（BMI）19.7kg/m2（正常成年女性BMI参考范围18.5-23.9kg/m2，患者接近偏低值）。神志清楚，精神萎靡，营养状态差，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见异常，腹平软，右下腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃，约8次/分（正常参考值4-5次/分），双下肢无水肿。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规示白细胞计数5.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比56.2%（正常参考值40%-75%），淋巴细胞百分比38.5%（正常参考值20%-50%），血红蛋白112g/L（正常成年女性参考值115-150g/L，轻度降低），血小板计数235×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；血沉（ESR）45mm/h（正常参考值0-20mm/h，明显升高）；C反应蛋白（CRP）18.5mg/L（正常参考值0-10mg/L，轻度升高）；结核菌素试验（PPD）结果为硬结直径15mm，呈强阳性；粪便常规+潜血检查示黄色稀便，白细胞0-2/HP（正常参考值0-3/HP），潜血试验（±）；粪便培养未检出致病菌；肝肾功能检查未见明显异常，血清白蛋白35g/L（正常参考值35-50g/L，处于正常下限）。

影像学检查：腹部CT检查显示回盲部肠壁增厚，管腔稍狭窄，周围脂肪间隙模糊，未见腹腔积液及肿大淋巴结；胸部X线片未见肺部结核病灶。

内镜及病理检查：肠镜检查示进镜至回肠末端，见回盲部黏膜充血、水肿明显，散在多发浅溃疡，溃疡表面覆薄白苔，溃疡周围黏膜增生呈结节状，于病变处取活检3块；病理检查结果提示（回盲部黏膜）镜下见黏膜组织慢性炎症，伴干酪样坏死及朗汉斯巨细胞，符合结核病变改变。

（五）入院评估总结

患者目前确诊为肠结核，存在明显的腹痛、腹泻症状，营养状况差，体重短期内显著下降，伴轻度贫血，炎症指标升高，同时存在焦虑情绪，对疾病预后及体重恢复存在担忧，且缺乏肠结核相关疾病知识及用药、饮食指导。需围绕控制病情、改善营养、缓解症状、心理支持及健康指导开展护理工作，同时警惕肠梗阻、肠出血等并发症发生。

二、护理问题与诊断

（一）慢性疼痛（右下腹）

与肠结核导致肠黏膜炎症、溃疡，刺激肠道神经有关。依据：患者主诉反复右下腹隐痛3月余，餐后加重，排便后稍缓解，疼痛数字评分法（NRS）评分4分，腹部体格检查示右下腹压痛（+）。

（二）营养失调：低于机体需要量

与肠结核引起的食欲减退、腹泻导致营养物质吸收障碍有关。依据：患者近1月体重减轻10kg，BMI19.7kg/m2，血红蛋白112g/L（轻度降低），血清白蛋白35g/L（正常下限），每日主食及蛋白质摄入量远低于机体需求。

（三）腹泻

与肠结核导致肠道功能紊乱、黏膜炎症刺激肠道蠕动加快有关。依据：患者每日腹泻3-5次，为黄色稀便，肠鸣音活跃（8次/分），肠镜检查示回盲部黏膜充血、水肿及多发浅溃疡。

（四）焦虑

与疾病迁延不愈、体重明显下降，担心疾病预后及治疗效果有关。依据：患者精神萎靡，主动向护士询问“我的病能治好吗？体重还能恢复吗？”，采用焦虑自评量表（SAS）评估得分为58分（中度焦虑，SAS标准分≥50分为有焦虑症状，50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑）。