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肺动脉栓塞合并胸痛个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李女士，56岁，退休教师，因“突发左侧胸痛伴呼吸困难6小时”于202X年X月X日14:30入院，收治于呼吸与危重症医学科。患者身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m2；既往有高血压病史5年，长期口服缬沙坦胶囊80mgqd，血压控制在125-135/75-85mmHg；左下肢静脉曲张病史3年，未规律治疗；无糖尿病、冠心病、手术及外伤史，无药物过敏史；吸烟史20年（每日10支），已戒烟5年；偶有饮酒（每月1-2次，每次约50ml红酒）。

（二）主诉与现病史

患者入院前6小时在家中久坐打麻将（持续约4小时）后，突发左侧胸部刺痛，疼痛局限于左侧第4-5肋间，深呼吸及改变体位时疼痛加重，伴明显呼吸困难，不能平卧，无咳嗽、咯血、发热及晕厥。自行口服布洛芬缓释胶囊0.3g后疼痛无缓解，家属遂送至我院急诊。急诊查D-二聚体3.5mg/L（正常参考值0-0.5mg/L），胸部CT平扫提示“右肺下叶密度增高影，不排除肺栓塞可能”，为进一步诊治收入院。

入院时患者急性病容，神志清楚，对答切题，情绪紧张，反复询问“会不会有生命危险”。查体：T36.7℃，P118次/分，R28次/分，BP128/76mmHg，SpO?86%（未吸氧状态）；左侧胸廓第4-5肋间压痛阳性，双肺呼吸音粗，右肺下叶可闻及少量细湿啰音；心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；左下肢小腿周径（膝下10cm处）为38cm，右下肢同部位周径为35cm，左下肢皮温较右下肢高0.5℃，足背动脉搏动双侧对称可触及。

（三）辅助检查结果

实验室检查：血常规：WBC10.2×10?/L，N73.5%，Hb128g/L，PLT215×10?/L；凝血功能：PT13.2s（正常11-14s），APTT36.5s（正常25-35s），INR1.05（正常0.8-1.2）；生化指标：AST28U/L，ALT32U/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L，K?3.9mmol/L，Na?138mmol/L；心肌酶谱：CK85U/L，CK-MB12U/L，TnI0.05ng/mL（正常0.06ng/mL）；BNP280pg/mL（正常100pg/mL）。

血气分析（未吸氧）：pH7.31，PaO?62mmHg，PaCO?29mmHg，BE-6.5mmol/L，提示Ⅰ型呼吸衰竭伴代谢性酸中毒。

影像学检查：胸部增强CTA示“右肺动脉主干远端及右下肺动脉分支内可见多发充盈缺损，符合肺动脉栓塞表现；右肺下叶局部肺组织梗死”；下肢血管超声示“左下肢股静脉、腘静脉内可见低回声充填，血流信号消失，提示左下肢深静脉血栓形成（完全闭塞型）”；超声心动图示“右心室前后径26mm（正常25mm），右心室壁运动幅度减弱，肺动脉收缩压52mmHg（正常30mmHg），左心室射血分数65%”。

（四）诊断结果

结合患者症状、体征及辅助检查，入院当日明确诊断：1.急性肺动脉栓塞（中高危，右肺动脉主干+右下肺动脉分支）；2.左下肢深静脉血栓形成；3.Ⅰ型呼吸衰竭；4.高血压病2级（中危）；5.左下肢静脉曲张。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与肺动脉栓塞导致肺通气/血流比例失调、肺氧合功能下降有关。依据：患者入院时SpO?86%（未吸氧），PaO?62mmHg，伴呼吸困难（R28次/分）、急性呼吸衰竭，胸部CTA提示右肺动脉栓塞。

（二）急性疼痛（胸痛）

与肺动脉栓塞致肺组织缺血缺氧、胸膜刺激有关。依据：患者主诉左侧胸痛（NRS评分7分），刺痛性质，深呼吸时加重，左侧胸廓压痛阳性，需依赖止痛药物缓解。

（三）焦虑

与突发严重症状（胸痛、呼吸困难）、担心疾病预后及生命安全有关。依据：患者情绪紧张，反复询问疾病危险性，夜间入睡困难（入院第一晚睡眠时间仅3小时），焦虑自评量表（SAS）评分68分（中度焦虑）。

（四）有出血的风险

与抗凝药物（低分子肝素、华法林）抑制凝血功能有关。依据：患者需长期接受抗凝治疗，抗凝药物可延长凝血时间，增加皮肤黏膜、内脏出血风险，且APTT已略高于正常参考值。

（五）知识缺乏

与对肺动脉栓塞的病因、治疗方案、药物副作用及自我护理知识不了解有关。依据：患者询问“为什么会得这个病”“吃抗凝药要注意什么”，对下肢血栓与肺栓塞的关联、出院后复查要求无认知。

（六）潜在并发症：右心衰竭、肺梗