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化疗后贫血合并乏力个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，48岁，汉族，中学教师，于202X年X月X日因“乳腺癌术后化疗后乏力、心悸10天”入院。患者身高162cm，入院时体重52kg，BMI19.8kg/m2（正常范围18.5-23.9kg/m2）。患者文化程度为高中，医保类型为职工医保，家庭支持良好，配偶及子女可全程陪护。

（二）现病史

患者于202X年X月因“右侧乳腺癌”行“右侧乳腺癌改良根治术”，术后病理提示：浸润性导管癌Ⅱ级，腋窝淋巴结转移1/15，免疫组化：ER（+）、PR（+）、HER-2（-）。术后遵医嘱行AC方案（多柔比星60mg/m2+环磷酰胺600mg/m2）辅助化疗，每21天为1周期，本次为第4周期化疗后10天。患者自述化疗后第3天开始出现乏力，初始表现为日常洗漱后疲劳，随后症状逐渐加重，上二楼（共24级台阶）时出现明显心悸、气短，休息5-10分钟后症状可缓解；同时伴有食欲下降，每日进食量较化疗前减少约1/3，偶有恶心，无呕吐；夜间睡眠质量差，入睡需1-2小时，每日睡眠时长约4-5小时。为进一步诊治，遂来院就诊，门诊以“乳腺癌术后化疗后贫血”收入我科。

（三）既往史与过敏史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术外伤史（除本次乳腺癌手术外），无输血史。否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地计划执行。

（四）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏98次/分（静息状态，正常范围60-100次/分，接近上限），呼吸22次/分（正常范围12-20次/分，轻度升高），血压110/70mmHg（正常范围90-140/60-90mmHg），血氧饱和度94%（静息空气下，正常范围95%-100%，轻度降低）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，面色苍白，呈贫血貌；主动体位，查体合作，但查体过程中需多次休息。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜苍白，以睑结膜、甲床、口唇黏膜明显；皮肤弹性可，无黄染、皮疹、出血点，无水肿；甲床淡红，光泽稍差，未见反甲。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大，包括腋窝、锁骨上、颈部等区域。

头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，无脱发（化疗后脱发不明显）；眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道、鼻腔无异常分泌物，口唇苍白，口腔黏膜完整，无溃疡，伸舌居中。

颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形；双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢与脊柱：脊柱生理曲度正常，无畸形、压痛；四肢无畸形，关节活动自如，肌力4级（正常5级，轻度降低），肌张力正常；双下肢无水肿，足背动脉搏动对称有力。

（五）辅助检查

血常规（入院当日）：血红蛋白（Hb）75g/L（正常范围115-150g/L，中度贫血），红细胞计数（RBC）2.8×1012/L（正常范围3.8-5.1×1012/L），红细胞压积（Hct）22%（正常范围35%-45%），平均红细胞体积（MCV）80fL（正常范围80-100fL），平均红细胞血红蛋白量（MCH）26pg（正常范围27-34pg，轻度降低），平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）325g/L（正常范围320-360g/L），网织红细胞计数0.8%（正常范围0.5%-1.5%），白细胞计数（WBC）3.2×10?/L（正常范围3.5-9.5×10?/L，轻度降低），血小板计数（PLT）120×10?/L（正常范围125-350×10?/L，接近下限）。

铁代谢指标（入院第2天）：血清铁9μmol/L（正常范围9-30μmol/L），血清铁蛋白35μg/L（正常范围12-150μg/L），总铁结合力50μmol/L（正常范围40-75μmol/L），转铁蛋白饱和度18%（正常范围20%-55%，轻度降低），排除缺铁性贫血，考虑化疗后骨髓抑制所致正细胞正色素性贫血。

维生素水平（入院第2天）：血清叶酸6.8nmol/L（正常范围3.1-19.9nmol/L），血清维生素B??350pg/mL（正常范围133-675pg/mL），均在正常范围，排除巨幼细胞性贫血。

肝肾