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打击欺诈骗保专项整治行动的实施方案

为深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关政策要求，切实维护医保基金安全，守好人民群众看病钱救命钱，现就开展打击欺诈骗保专项整治行动制定如下实施方案：

一、工作目标

通过开展为期6个月的专项整治，全面排查医保基金使用各环节风险隐患，重点打击定点医药机构、参保人员及医保经办机构三类主体的欺诈骗保行为，实现查处一批典型案件、整改一批突出问题、完善一批制度机制的目标。具体达成：定点医药机构违规行为发生率下降30%以上，参保人员骗保线索核查率100%，医保经办机构内部管控漏洞整改率100%；推动建立智能监控、部门联动、信用管理三位一体的基金监管体系，形成不敢骗、不能骗、不想骗的长效机制。

二、整治范围

（一）定点医药机构：包括全市所有医保定点医疗机构（含二级及以下公立医疗机构、民营医院、门诊部、诊所）、定点零售药店（含连锁药店、单体药店）。

（二）参保人员：全市基本医疗保险（含职工医保、居民医保）参保人员。

（三）医保经办机构：市、县（区）两级医疗保障经办机构及委托承办医保业务的第三方服务机构。

三、重点任务

（一）聚焦定点医疗机构，严查虚构服务、虚增费用行为

重点整治以下10类行为：一是虚假住院，通过包吃包住免费体检等方式诱导无住院指征患者住院，或伪造病历、检查报告虚构住院事实；二是挂床住院，患者未实际在院接受治疗，但按住院标准申报费用；三是虚记医疗服务项目，多记诊疗次数（如将1次理疗记为3次）、重复收取已包含在诊疗项目中的费用（如将手术中已包含的麻醉监护费单独收费）；四是串换项目，将医保目录外药品、诊疗项目串换为目录内项目（如将保健品串换为降压药）；五是过度诊疗，无指征开具检查检验项目（如对普通感冒患者进行全身CT扫描）、超剂量超疗程用药（如开具3个月用量的普通感冒药）；六是虚构检查检验结果，通过伪造心电图、影像报告等方式虚增费用；七是分解住院，将应一次住院完成的治疗拆分为多次住院（如将需15天的术后康复拆分为3次5天住院）；八是诱导住院，通过赠送礼品、返现等方式吸引参保人重复住院；九是利用互联网医院虚构服务，未实际开展问诊却生成电子处方并申报医保；十是与不法分子勾结，为其提供虚假票据、病历等材料用于骗保。

（二）紧盯定点零售药店，严打串换药品、套取现金行为

重点整治以下8类行为：一是串换药品，将非医保药品（如保健品、化妆品）或日用品（如洗发水、米油）替换为医保药品开具；二是虚开发票，未实际销售药品却开具医保结算票据，或开具药品数量、金额与实际销售不符；三是诱导参保人套取现金，以药换钱药换物等方式，按药品价格的50%-70%向参保人支付现金；四是盗刷社保卡，未经参保人同意使用其社保卡结算非本人购买的药品或物品；五是销售假药劣药，通过非法渠道采购药品并纳入医保结算；六是虚记购药数量，将单次购药拆分为多次结算（如将1盒药拆为3次各0.3盒）；七是为非定点机构代刷医保，为未签订服务协议的诊所、药店提供医保结算接口；八是篡改医保系统数据，通过技术手段修改药品销售记录套取基金。

（三）关注参保人员，严管伪造材料、冒名使用行为

重点整治以下5类行为：一是伪造医疗票据，通过PS技术或购买假票据虚报医疗费用；二是冒用他人社保卡，使用配偶、父母等近亲属社保卡就医购药并报销；三是重复报销，在基本医保、大病保险、商业保险等多个渠道重复申报同一笔费用；四是倒卖药品，将医保报销购买的药品低价转卖他人牟利；五是虚构异地就医，伪造异地就医备案材料或虚构异地就诊事实骗取医保待遇。

（四）规范医保经办机构，严防内部失职、内外勾结行为

重点整治以下6类行为：一是审核把关不严，对明显异常的票据、病历未核实即支付医保基金（如单张票据金额超过年度封顶线仍予报销）；二是违规支付待遇，未按政策规定支付门诊慢特病、住院报销等待遇（如将非定点机构费用纳入报销）；三是数据管理漏洞，未对医保结算数据进行加密存储，导致数据泄露或被篡改；四是协议管理不到位，未按规定与定点医药机构签订服务协议，或对违约行为未及时处理；五是内外勾结骗保，经办人员与定点医药机构、参保人员串通，通过虚假材料套取基金；六是挪用基金，将医保基金用于非医保支出（如发放工作人员福利）。

四、实施步骤

（一）动员部署阶段（202X年X月X日-X月X日）

1.成立专项整治领导小组，由市医保局主要负责同志任组长，分管副局长任副组长，医保经办机构、基金监管处（科）及公安、卫生健康、市场监管等部门相关负责人为成员，统筹推进整治工作。

2.制定印发专项整治实施方案，明确任务分工、时间节点和工作要求。

3.组织召开动员部署会议，覆盖市、县（区）医保部门及所有定点医药机构，解读政策要求，强调整治重点。

4.通过官方网站、微信公众号、新闻媒体等渠