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2025年单位依法执业自查报告

为全面落实依法执业主体责任，切实规范执业行为，防范法律风险，我单位严格对照《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗质量安全核心制度要点》等法律法规及行业规范，于2025年3月至5月开展了为期3个月的依法执业专项自查工作。本次自查覆盖执业资质、诊疗活动、人员管理、药品器械、患者权益保障、院感防控等全流程环节，通过查阅资料、现场核查、人员访谈、系统数据比对等方式，共梳理制度文件47份，抽查病历216份，检查设备32台（套），访谈医护及管理人员89人次，形成问题清单12项，现已完成整改10项，2项长期整改任务正有序推进。现将自查情况报告如下：

一、依法执业基本情况

我单位为二级综合医院，登记名称“XX市XX区人民医院”，《医疗机构执业许可证》登记号为卫医准字（2023）第XX号，有效期至2028年12月31日，诊疗科目涵盖内科、外科、妇产科、儿科等18个一级科目及32个二级科目，实际开展诊疗活动与登记科目一致，无超范围执业情况。2024年以来共申请校验2次，均通过卫生健康行政部门审核。

（一）执业资质与人员管理规范

1.机构资质方面，严格执行《医疗机构管理条例》，所有新增科室、诊疗项目均提前3个月向主管部门提交申请，经现场评审、公示无异议后开展。2025年1月新增“康复医学科（神经康复方向）”，已完成备案并更新执业许可证。

2.人员资质方面，现有在岗卫生技术人员412人，其中医师156人（执业医师142人，执业助理医师14人），护士208人（均注册在本机构），医技人员48人。经核查，所有卫生技术人员均取得相应资格证书并注册，注册地点与执业地点一致，无超范围执业、挂证、多点执业未备案等情况。2024年以来共组织医师定期考核156人次，考核合格率100%；护士延续注册208人次，继续教育学分达标率100%。针对新入职人员（2024年1月至今入职72人），均实行“双导师制”带教，入职3个月内完成《执业医师法》《护士条例》等法规培训并考核，考核合格后方可独立执业。

3.重点岗位管理方面，麻醉、重症、急诊等特殊科室医师均取得相应专科培训证书，其中麻醉科8名医师均持有《麻醉药品和第一类精神药品处方资格证书》；药学部12名药师均具备调剂资格，其中临床药师5名均完成规范化培训；放射科6名工作人员均持有《放射工作人员证》，个人剂量监测达标率100%。

（二）诊疗活动依法依规开展

1.医疗质量安全核心制度落实方面，严格执行首诊负责、三级查房、病例讨论、手术分级管理等18项核心制度。2025年1-5月，共开展全院性病例讨论23次，疑难病例讨论率98.6%（高于90%的规范要求）；手术分级管理系统实时更新，2024年至今开展手术4326台次，其中四级手术占比12.3%，均由具备相应资质的医师主刀，术前讨论执行率100%；危急值报告制度通过LIS系统自动触发，2025年1-5月共触发危急值127例，处置及时率100%，未发生因危急值处理延迟导致的不良事件。

2.病历书写与管理方面，严格遵循《病历书写基本规范》，实行电子病历实时质控。2025年抽查归档病历216份，甲级病历率99.1%（目标值≥90%），无丙级病历；门诊病历书写完整率98.7%，处方合格率99.5%（《处方管理办法》要求≥95%）。针对2024年自查中发现的“部分病历病程记录间隔超8小时未说明原因”问题，已通过电子病历系统设置预警提醒，2025年1-5月同类问题发生率下降至0.3%。

3.特殊诊疗行为管理方面，严格执行知情同意制度。2025年1-5月开展有创操作1678例、输血治疗234例、麻醉1236例，均在实施前签署知情同意书，患者或家属签字率100%；开展临床试验项目2项（均为III期），已通过伦理委员会审查（伦理批号2025-01、2025-02），受试者入组前均签署书面知情同意书，未发现隐瞒风险、强制入组等违规行为。

（三）药品与医疗器械管理规范

1.药品管理方面，严格执行《药品管理法》《麻醉药品和精神药品管理条例》。药库、药房均配备温湿度监控系统，2025年1-5月监测数据显示常温库温度18-26℃、阴凉库温度8-20℃、冷藏库温度2-8℃，均符合规定；麻醉药品、第一类精神药品实行“五专管理”（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记），2025年1-5月使用哌替啶注射液12支、盐酸吗啡注射液23支，出入库登记与处方联核对一致，未发现流失、滥用情况；药品不良反应监测实行“科室-药学部-院感科”三级报告制度，2025年1-5月上报ADR病例17例，均按要求录入国家药品不良反应监测系统。

2.医疗器械管理方面，严格落实《医疗器械监督管理条例》。现有在用医疗器械567台（套），其中III类医疗器械89台