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痛风性关节炎的诊断与外科干预指征

前言

痛风性关节炎是由于嘌呤代谢紊乱，血尿酸水平升高，尿酸盐结晶沉积在关节及周围组织引起的一种炎症性疾病。近年来，随着人们生活水平的提高和饮食习惯的改变，痛风性关节炎的发病率呈逐年上升趋势。据2025年《中国痛风诊疗指南》数据显示，我国痛风患病率约为1.1%，患者总数超过1500万。痛风性关节炎可导致关节疼痛、肿胀、畸形，严重影响患者生活质量。本文将系统阐述痛风性关节炎的临床表现、诊断流程、外科干预指征与方法、术后康复及并发症防治，为临床诊疗提供循证依据。

临床表现

急性关节炎期

急性关节炎期是痛风性关节炎最常见的首发症状，多在夜间突然发作，常累及第一跖趾关节，其次为踝关节、膝关节、腕关节等。患者主要表现为关节剧烈疼痛，关节红肿、发热、活动受限，疼痛程度可达难以忍受的程度，可伴有全身不适、发热、寒战等症状。急性关节炎期持续时间一般为数天至数周，可自行缓解，但容易反复发作。发作间歇期患者可无明显症状，但血尿酸水平仍处于较高水平。

慢性关节炎期

随着病情进展，痛风性关节炎可进入慢性关节炎期。患者可出现多个关节受累，关节疼痛、肿胀、畸形逐渐加重，关节活动受限明显。尿酸盐结晶可在关节及周围组织沉积形成痛风石，痛风石可逐渐增大，破坏关节软骨和骨组织，导致关节畸形、功能丧失。痛风石常见于耳廓、关节周围、皮下组织等部位，大小不一，质地坚硬，可破溃流出白色尿酸盐结晶。慢性关节炎期患者血尿酸水平持续升高，急性关节炎发作频率逐渐增加，发作间歇期逐渐缩短。

关节外表现

除关节受累外，痛风性关节炎还可出现关节外表现，如痛风性肾病、尿酸性肾结石、心血管病变等。痛风性肾病是痛风性关节炎常见的并发症之一，可导致肾功能损害，严重时可发展为肾衰竭。尿酸性肾结石可引起肾绞痛、血尿等症状，严重时可导致尿路梗阻、肾积水等。心血管病变可增加患者发生冠心病、高血压、心力衰竭等疾病的风险。

诊断流程

临床评估

病史采集：详细询问患者病史，包括关节疼痛出现时间、性质、加重或缓解因素，有无高嘌呤饮食史、饮酒史、家族遗传史，以及血尿酸水平检测情况。了解患者是否存在关节外表现，如痛风性肾病、尿酸性肾结石、心血管病变等。

体格检查：进行全面的体格检查，包括关节压痛、肿胀、活动度，痛风石的位置、大小、质地等。评估患者全身状况，包括体温、心率、呼吸、血压等。

实验室检查

血尿酸检测：血尿酸水平升高是痛风性关节炎的重要诊断依据之一。男性血尿酸水平420μmol/L，女性血尿酸水平360μmol/L，可诊断为高尿酸血症。但血尿酸水平正常并不能完全排除痛风性关节炎的诊断，部分患者在急性关节炎发作期血尿酸水平可正常。

关节液检查：关节液检查是痛风性关节炎诊断的金标准。在急性关节炎发作期，抽取关节液进行显微镜检查，可发现尿酸盐结晶，呈针状或杆状，可明确诊断痛风性关节炎。

其他实验室检查：如血常规、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、肝肾功能、尿常规等检查，可用于评估患者病情严重程度、排除其他疾病，如类风湿关节炎、化脓性关节炎等。

影像学检查

X线检查：在急性关节炎期，X线检查可无明显异常表现。随着病情进展，X线检查可显示关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、骨赘形成、痛风石沉积等。晚期可出现关节畸形、骨质破坏等。

超声检查：超声检查可发现关节内尿酸盐结晶沉积、滑膜增生、关节积液等病变，对于痛风性关节炎的早期诊断具有重要价值。超声检查还可用于监测痛风石的大小、数量变化，评估治疗效果。

计算机断层扫描（CT）检查：CT检查可更清晰地显示关节内尿酸盐结晶沉积、痛风石大小、位置等病变，对于复杂关节病变的诊断具有重要价值。

磁共振成像（MRI）检查：MRI检查可显示关节软骨、滑膜、韧带等软组织病变，对于评估痛风性关节炎对关节组织的损害程度具有重要价值。

诊断标准

目前常用的痛风性关节炎诊断标准为1977年美国风湿病学会（ACR）制定的标准：1.关节液中有特异性尿酸盐结晶；

2.用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶；

3.具备以下12项（临床、实验室、X线表现）中6项：

-急性关节炎发作1次；

-炎症反应在1天内达高峰；

-单关节炎发作；

-可见关节发红；

-第一跖趾关节疼痛或肿胀；

-单侧第一跖趾关节受累；

-单侧跗骨关节受累；

-可疑痛风石；

-高尿酸血症；

-不对称关节内肿胀（X线证实）；

-无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实）；

-关节炎发作时关节液微生物培养阴性。

符合上述3项中的任何1项，即可诊断痛风性关节炎。

外科干预指征与方法

外科干预指征

痛风石巨大：当痛风石巨大，影响关节功能、外观形象，或压迫神经、血管等组织，引起疼痛、麻木、功能障碍等症状时，应考虑外科干预。手术可切除痛风石，解除压迫，恢复关