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临床教学查房记录模板

患者一般信息

姓名：张某性别：男年龄：52岁职业：个体经营户入院日期：2023年9月15日记录日期：2023年9月18日住院号：20230915008

一、病例汇报（住院医师汇报）

主诉：反复上腹痛3年，加重伴黑便1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，多发生于餐后1-2小时，偶伴反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无发热、黄疸。疼痛可因服用“奥美拉唑”缓解，未规律诊治。1周前因饮食不节（进食辛辣火锅后）上腹痛加重，呈持续性钝痛，范围约手掌大小，位于剑突下，无放射痛，伴反酸、烧心，排黑色成形便2次/日，量约100g/次