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2025年医院全科医学科工作总结暨下一步工作计划

2025年，在医院党委的统筹领导下，全科医学科以“强基层、促健康、提能力”为核心目标，围绕分级诊疗制度落地、全专结合服务模式创新、家庭医生签约提质增效等重点任务，全面推进学科建设与服务升级。全年门诊量达8.2万人次，较2024年增长15%；家庭医生签约服务覆盖辖区6个社区，签约居民2.1万户，重点人群（65岁以上、高血压、糖尿病患者）签约率达89%；参与双向转诊患者1200例，上转准确率92%、下转接续率95%，核心指标稳居全院临床科室前列。现将年度工作成效、存在问题及下一步计划总结如下：

一、年度核心工作成效

（一）学科能力建设实现“三维突破”

1.服务半径拓展：以“1+N”模式构建全科服务网络（1个中心门诊+N个社区延伸点），在院本部增设2个全科联合门诊（与心内科、内分泌科共建），在辖区3个社区卫生服务中心设立“全科专家驻点诊室”，每周安排高年资医师坐诊，实现“医院-社区-家庭”服务链无缝衔接。全年联合门诊接诊疑难病例1200例，社区驻点解决基层首诊问题2800例，患者平均候诊时间缩短40%。

2.技术水平提升：聚焦“一老一小一慢病”三大重点人群，制定《全科常见急危重症诊疗规范（2025版）》，涵盖急性胸痛、脑卒中识别、糖尿病酮症酸中毒等15类急症处理流程，通过“模拟演练+实战考核”强化医师急诊能力。全年抢救全科范畴内急危重症患者230例，抢救成功率94%；开展慢性病全程管理项目，高血压患者规范管理率从81%提升至87%，糖尿病患者糖化血红蛋白达标率从68%提升至75%。

3.多学科协作深化：与医院20个临床科室建立“全专协同”机制，通过“全科查房+专科会诊”模式，针对肿瘤术后康复、心衰长期管理等复杂病例开展联合诊疗450次；参与MDT（多学科诊疗）280次，提出全科视角的综合管理建议，推动专科治疗与整体健康维护的有机融合。例如，为120例肿瘤放化疗患者制定“营养支持+心理疏导+症状管理”方案，患者生活质量评分平均提高25%。

（二）家庭医生签约服务“质效双升”

1.签约服务精准化：打破“一刀切”签约模式，根据居民健康需求设计“基础包+个性包”。基础包覆盖健康档案管理、慢病随访等6项服务；个性包设置“孕产期管理”“术后康复”“认知症筛查”等8个子项目，由签约居民自主选择。全年个性包签约率达35%，较2024年提升12个百分点；通过健康档案动态分析，精准识别高危人群420例，提前干预后相关疾病发生率下降18%。

2.履约机制规范化：建立“签约医生-健康管理师-社区网格员”三方联动机制，明确“月随访、季评估、年总结”服务流程。健康管理师负责数据采集与风险预警，社区网格员协助上门服务，签约医生重点处理异常指标。全年完成履约服务记录4.2万条，电话/上门随访率100%；针对260例失能老人，联合社区开展“家庭病床”服务，提供上门换药、静脉注射等基础医疗，累计服务1200次，患者满意度98%。

3.居民信任度提升：通过“健康课堂+义诊宣传+线上互动”强化健康科普。全年开展社区健康讲座36场，覆盖居民5000余人次；制作“全科医生说健康”系列短视频24期，在医院公众号、社区微信群播放量超10万次；设立“签约居民专属咨询通道”，提供24小时健康问题解答，全年回复咨询8000余条。据第三方调查，签约居民对全科医生的信任度从72%提升至85%，续约率达91%。

（三）教学与科研“双轮驱动”

1.人才培养体系完善：作为省级全科医学规培基地，全年带教规培学员32名，通过“导师制+跟岗实践+案例讨论”模式，强化学员“全人照顾”能力。制定《全科规培学员能力考核标准（2025版）》，将社区实践、家庭医生签约等纳入考核指标，学员出科考核通过率100%，其中8人获“优秀规培学员”称号。同时，面向基层开展全科医师转岗培训，累计培训社区医生60名，覆盖辖区所有社区卫生服务中心。

2.科研成果转化加速：聚焦“社区慢性病管理”“全科服务模式创新”等方向，立项省级课题2项（“基于AI的高血压患者用药智能提醒系统研究”“全专协同下糖尿病患者自我管理效能干预”）、院级课题4项；发表SCI论文3篇、核心期刊论文7篇。其中，“社区高血压患者动态血压监测与用药调整的相关性研究”成果已应用于家庭医生签约服务，指导调整用药方案120例，患者血压达标率提升10%；“全科-心理科联合干预焦虑障碍患者”模式在3个社区试点，患者焦虑评分平均下降20%。

（四）团队建设与文化培育同步推进

1.人才梯队优化：通过“内培外引”完善团队结构，引进博士1名（全科医学方向）、硕士2名（公共卫生、健康管理方向），选派3名骨干医师到国内顶尖全科医学中心进修；构建“主任医师-