马工程《劳动与社会保障法学》（第二版）第九章 课后思考题参考答案.pdfVIP

第九章课后思考题参考答案

一、结合医疗保险运行中出现的骗保现象，谈谈如何完善

我国医疗保险基金的监管机制

“”

医疗保险基金是参保人员的救命钱，但实践中骗保现象频发，主要表现为医疗机构虚

构诊疗服务、过度医疗、冒用参保人信息报销，个人伪造票据、出借医保卡等，严重

侵蚀基金安全。结合第九章知识点，需从全流程、多维度完善监管机制，筑牢基金安

全防线：

（一）强化源头监管，规范参保与诊疗行为

1.严格参保资格审核：建立跨部门参保信息共享机制，对接公安、民政、税务等部

门数据，核查参保人身份、就业状态、户籍信息等，杜绝虚假参保、重复参保等问

题，从源头减少骗保隐患。同时，明确参保人权利义务，强化诚信参保宣传，对出

借、冒用医保卡等行为设定惩戒措施。

2.规范医疗机构诊疗行为：将医保定点机构纳入常态化监管，明确诊疗服务、药品

耗材使用、费用结算的标准与流程，禁止虚构病历、分解住院、超适应症用药等行

为。推行医保基金与医疗机构服务质量挂钩机制，对合规率高的机构给予激励，对违

规机构采取约谈、罚款、取消定点资格等处罚。

（二）构建技术赋能的智慧监管体系

1.打通数据共享壁垒：建立全国统一的医保信息平台，实现不同地区、不同险种

（职工医保、居民医保）数据互联互通，覆盖参保、诊疗、结算全流程，实时监控医

保基金流动轨迹，对异常费用、高频报销、违规诊疗等数据自动预警，提升监管精准

度。

2.运用大数据与人工智能核查：通过大数据分析构建骗保行为识别模型，重点监测

单次费用过高、同一参保人频繁在多家机构报销、药品耗材使用量异常等情况；借助

人工智能技术比对病历、票据、诊疗记录的真实性，自动排查伪造、篡改等违规行

为，降低人工监管成本。

（三）健全多主体协同监管机制

1.强化行政监管主导作用：明确医保行政部门的监管核心职责，赋予其现场检查、

调查取证、行政处罚等权限，定期开展专项整治行动，聚焦医疗机构、医保经办机构

等重点主体，严厉打击团伙式、专业化骗保行为。

2.发挥社会监督与行业自律作用：建立医保基金违法违规行为举报奖励制度，鼓励

群众、媒体举报骗保线索，对查实的举报给予奖励，畅通监督渠道。同时，推动医疗

机构行业协会制定自律准则，引导定点机构规范经营，主动履行医保合规义务。

3.压实医保经办机构责任：规范医保经办机构费用审核、结算、支付流程，建立双

人审核、分级复核制度，对可疑报销单据暂停支付并核查；加强经办人员培训与管

理，杜绝内外勾结、违规支付等行为，确保基金支付精准合规。

（四）完善法律责任体系，强化惩戒威慑

细化医保骗保行为的法律责任，区分个人、医疗机构、经办机构的不同违规情形，明

确罚款、没收违法所得、吊销执照等行政处罚标准；对骗保数额较大、情节严重的，

依法追究刑事责任，形成“违法必惩、严惩不贷”的震慑效应。同时，建立医保信用惩戒

机制，将骗保主体纳入信用黑名单，实施联合惩戒，限制其市场准入、信贷融资等权

益。

二、生育保险费由用人单位承担的理论基础是什么？

我国生育保险实行“用人单位缴费、职工个人不缴费”的筹资模式，这一制度设计并非随

意设定，而是基于生育保险的本质属性、社会公平目标及劳动力再生产规律，结合第

九章教材理论，其核心理论基础如下：

（一）劳动力再生产保障理论

生育行为不仅是家庭行为，更是社会劳动力再生产的重要环节，女职工生育期间暂时

丧失劳动能力，其基本生活与医疗需求的保障，直接关系到劳动力的延续与质量提

升。用人单位作为劳动力的使用者和受益者，通过缴纳生育保险费，参与社会劳动力

再生产的成本分担，是其应尽的社会责任，也是保障劳动力供给的必然要求。

（二）社会共济与风险分担理论

生育保险的核心功能是通过社会统筹实现生育风险的集体分担。不同用人单位的女职

工生育人数、生育成本存在差异，若由女职工个人或单个用人单位独自承担生育成

本，会导致部分企业（如女职工占比高的企业）负担过重，甚至引发性别歧视就业。

由用人单位统一缴费并纳入社会统筹，将单个企业的生育成本分散到全体用人单位，

“”

实现风险共担、利益共享，均衡企业用工成本。

（三）性别平等与就业公平理论

若生育保险费由职工个人缴纳，可能因性别差异导致缴费与受益失衡，同时增加女职

工就业成本，加剧企业对女性的就业歧视。实行用人单位缴费制，可避免将生育成本

直接转嫁到女职工身上，保障女职工在生育期间的合法权益，减少性别因素对就业的

影响，促进男女平等就业，契合生育保险制