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头痛诊疗实施方案

头痛是临床最常见的症状之一，其病因复杂，涉及神经、血管、肌肉、内分泌等多系统异常。规范的诊疗需结合详细病史采集、系统体格检查、针对性辅助检查及个体化治疗方案制定，以下从诊疗全流程展开具体实施方案。

一、接诊与病史采集

接诊时需营造安静、舒适的诊疗环境，避免外界干扰影响患者主诉表达。病史采集应遵循“全面、细致、重点突出”原则，采用开放式提问结合闭合式追问的方式，获取以下核心信息：

1.头痛基本特征

-起病形式：急性起病（数分钟至数小时内达高峰）多见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎、高血压脑病；亚急性起病（数天至数周）常见于颅内占位、药物过度使用性头痛；慢性反复发作（数月至数年）多为原发性头痛（如偏头痛、紧张型头痛）。

-部位：单侧搏动性疼痛需警惕偏头痛；双侧枕颈部紧缩感多见于紧张型头痛；眼眶周围剧烈疼痛伴流泪、鼻塞提示丛集性头痛；全头持续性胀痛可能为高血压或颅内压增高。

-性质：搏动性疼痛与血管收缩-舒张异常相关；紧缩样、压迫样多为肌肉紧张或筋膜炎症；电击样、刀割样需考虑神经痛（如三叉神经痛）。

-持续时间：偏头痛发作通常4-72小时（未治疗或治疗无效）；紧张型头痛多为30分钟至7天；丛集性头痛单次15-180分钟，每日可发作1-8次；霹雳样头痛（数秒至数分钟达高峰）需高度怀疑器质性病变。

-频率：每月发作＜15天为偶发性，≥15天需考虑慢性化（如慢性偏头痛、慢性紧张型头痛）。

2.诱发与缓解因素

记录头痛发作前是否有特定诱因，如睡眠不足、情绪紧张、饮食（巧克力、酒精、味精）、月经周期、强光/噪音刺激等；缓解因素包括休息、按摩、服用特定药物（如非甾体抗炎药、曲普坦类）或体位改变（低颅压性头痛坐位加重、平卧缓解）。

3.伴随症状

重点询问是否存在恶心、呕吐（偏头痛典型表现）；畏光、畏声（支持原发性头痛）；视力模糊、复视（警惕青光眼或颅内病变）；发热、颈项强直（提示感染或脑膜刺激征）；肢体麻木、无力、言语障碍（需排除脑卒中或颅内占位）；意识障碍（提示严重器质性疾病）。

4.既往史与用药史

了解高血压、糖尿病、甲状腺疾病、抑郁症等基础疾病；近期是否使用硝酸酯类、钙通道阻滞剂、抗癫痫药等可能诱发头痛的药物；是否存在长期过量使用止痛药（如每月使用麦角胺＞10天、曲普坦＞9天、非甾体抗炎药＞15天），警惕药物过度使用性头痛（MOH）。

5.家族史与心理社会因素

偏头痛患者一级亲属患病率高达30%-60%；焦虑、抑郁、工作压力大等心理因素常与紧张型头痛、慢性每日头痛密切相关。

二、体格检查

系统体格检查是鉴别原发性与继发性头痛的关键步骤，需重点关注以下内容：

1.生命体征：血压升高（收缩压＞180mmHg或舒张压＞120mmHg）可能为高血压性头痛；体温升高提示感染性疾病。

2.头颈部检查：触诊颞动脉（压痛、增粗提示巨细胞动脉炎）；按压枕大/枕小神经出口处（疼痛加剧支持神经源性头痛）；检查头皮是否有疱疹（带状疱疹后神经痛）；颈椎活动度及椎旁肌压痛（颈源性头痛）；眼压测量（＞21mmHg警惕青光眼）。

3.神经系统检查：

-意识状态：嗜睡、昏迷提示严重器质性病变。

-颅神经：视野缺损（颅内占位）、眼球活动障碍（动眼神经麻痹）、面瘫（亨特综合征）。

-运动与感觉：肢体肌力下降、感觉异常需排除脑卒中或脊髓病变。

-脑膜刺激征：颈强直、克氏征阳性提示脑膜炎或蛛网膜下腔出血。

三、辅助检查选择

根据病史与体检结果，遵循“必要性、阶梯性”原则选择辅助检查，避免过度医疗：

1.首选检查：

-血常规：白细胞升高提示感染；血红蛋白降低需考虑贫血性头痛。

-血生化：血糖异常（低血糖或高渗状态）、电解质紊乱（低钠血症）可能诱发头痛；肝肾功能异常需关注药物代谢风险。

-头颅CT：急性剧烈头痛首选，可快速排除脑出血、蛛网膜下腔出血、颅骨骨折等（敏感性：急性出血＞95%）。

2.针对性检查：

-怀疑颅内感染：腰椎穿刺（测脑脊液压力、常规、生化、病原学检查）。

-怀疑颅内占位或脱髓鞘病变：头颅MRI（平扫+增强，对后颅窝病变、软组织分辨率优于CT）。

-怀疑血管性病变：CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）（动脉瘤、动静脉畸形）；经颅多普勒（TCD）（脑血流速度异常）。

-怀疑神经痛：神经电生理检查（三叉神经诱发电位）。

-怀疑内分泌异常：甲状腺功能、皮质醇节律、性激素水平检测。

四、鉴别诊断要点

1.原发性头痛