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头晕眩晕基层诊疗指南

头晕眩晕是基层门诊常见症状，涉及多系统疾病，准确识别病因并采取针对性处理是改善患者预后的关键。以下从临床评估、鉴别诊断、处理原则及转诊指征等方面进行系统阐述。

一、临床评估要点

（一）病史采集

详细的病史是诊断的核心。需重点询问：

1.发作特征：眩晕（旋转感或自身/环境运动错觉）与头晕（头重脚轻、不稳感）的区分；起病急缓（急性72小时、亚急性72小时-1个月、慢性1个月）；持续时间（数秒、数分钟、数小时或持续存在）；诱发/缓解因素（如体位变化、头动、视觉刺激、特定姿势）。

2.伴随症状：①耳部症状（耳鸣、听力下降提示梅尼埃病或突发性聋；耳闷胀感见于梅尼埃病早期）；②神经系统症状（复视、构音障碍、肢体麻木无力警惕中枢性病变；头痛需考虑前庭性偏头痛）；③自主神经症状（恶心、呕吐多见于周围性眩晕；心悸、出汗可能为低血糖或心律失常）；④意识改变（短暂意识丧失需排查心源性或直立性低血压）。

3.既往史：高血压、糖尿病（增加后循环缺血风险）；耳科疾病史（中耳炎、耳手术史）；用药史（氨基糖苷类、利尿剂等耳毒性药物；降压药导致低血压）；外伤史（头部或耳部外伤可能诱发耳石症或前庭损伤）。

4.家族史：偏头痛、梅尼埃病有一定遗传倾向，需关注家族成员类似病史。

（二）体格检查

1.生命体征：测量卧位及立位血压（间隔3分钟），收缩压下降≥20mmHg或舒张压≥10mmHg提示直立性低血压；心率（60次/分或100次/分需警惕心律失常）。

2.神经系统检查：①眼球震颤：观察方向（水平、旋转、垂直）、持续时间（周围性多为水平/旋转，持续1分钟；中枢性可呈垂直或方向变化，持续1分钟）；②平衡功能：闭目站立试验（Romberg征）阳性（闭眼后倾倒）提示深感觉或小脑病变；③指鼻试验、跟膝胫试验异常提示小脑或前庭小脑通路受累；④颅神经检查（如面神经麻痹、舌咽神经功能异常）。

3.前庭功能简易评估：①甩头试验（HIT）：快速水平转头时，患者无法保持凝视目标（眼球代偿性回跳）提示单侧前庭功能低下（常见于前庭神经炎）；②Dix-Hallpike试验：患者坐位快速后仰至悬头位，头转向一侧，观察是否诱发眩晕及旋转性眼震（潜伏期3-15秒，持续1分钟），阳性提示后半规管耳石症；③Roll试验：患者平卧位快速左右转头，诱发水平眼震提示水平半规管耳石症。

4.听力初筛：音叉试验（Weber试验：骨导偏向患侧为传导性聋，偏向健侧为感音神经性聋；Rinne试验：气导骨导为正常，气导≤骨导为传导性聋）。

（三）辅助检查

基层可开展的基础检查包括：①血常规（贫血）、血糖（低血糖）、电解质（低钠血症）；②心电图（心律失常、心肌缺血）；③颈椎X线（仅用于排查严重骨质增生，但需注意“颈性眩晕”证据不足）。若怀疑中枢性病变（如后循环缺血），需紧急转诊行头颅CT/MRI；怀疑梅尼埃病需纯音测听（低频听力下降）；怀疑前庭性偏头痛需长期记录发作日记。

二、常见病因鉴别诊断

（一）周围性眩晕（前庭外周病变）

1.良性阵发性位置性眩晕（BPPV，耳石症）：最常见（占眩晕30%-50%）。特征：体位诱发（如起床、翻身、仰头），眩晕持续数秒（1分钟），无听力下降或耳鸣，Dix-Hallpike/Roll试验阳性，甩头试验阴性。

2.前庭神经炎：急性起病（多有前驱病毒感染史），眩晕持续数天（24小时），伴恶心呕吐，无听力下降，甩头试验阳性（患侧），无神经系统体征。

3.梅尼埃病：反复发作性眩晕（20分钟-12小时），伴波动性听力下降（早期低频为主）、耳鸣、耳闷胀感，至少发作2次可诊断，甘油试验（口服50%甘油1.2g/kg，2-3小时后纯音测听改善≥10dB）支持诊断。

4.突发性聋伴眩晕：72小时内突发感音神经性聋（至少2个频率下降≥30dB），伴眩晕（持续数小时至数天），常单侧，可伴耳鸣。

（二）中枢性眩晕（前庭中枢或脑干/小脑病变）

1.后循环缺血（PCI）：急性起病，眩晕持续（24小时），伴1项以上神经症状：复视、构音障碍、吞咽困难、肢体麻木无力、交叉性感觉障碍，头颅MRI（DWI序列）可见急性期梗死灶。

2.前庭性偏头痛（VM）：眩晕发作与偏头痛相关（可先于、伴随或后于头痛），持续5分钟-72小时，伴畏光/畏声或视觉先兆，有偏头痛病史（至少5次头痛发作）。

3.小脑梗死/出血：突发剧烈眩晕，伴严重平衡障碍（无法站立）、恶心呕吐、构音障碍，小脑体征（共济失调、意向性震颤），头颅CT（出血呈高密度）或MRI可确诊。

（三）非前庭性头晕

1.心因性头晕：持续头晕（3个月），伴焦虑、紧张、过度换气，无旋转感，注意力分散时减轻，集中时加重，可