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呼吸与危重症医学：咯血诊断与处理课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为呼吸与危重症医学科的护理工作者，我始终记得第一次独立参与大咯血患者抢救时的场景：监护仪的警报声、患者急促的喘息、家属颤抖的手抓着我的白大褂……那是一位45岁的男性患者，因“突发大咯血1小时”被送进急诊，鲜红色血液从他的口腔、鼻腔涌出，染红了整个抢救床。那一刻我深刻意识到，咯血——这个看似“咳嗽带血”的症状，实则是呼吸科最危急的急症之一。据统计，大咯血（24小时咯血量＞500ml或一次咯血量＞300ml）的死亡率高达30%-50%，而其中60%的死亡与窒息直接相关。

今天，我想用临床中真实的病例和多年积累的护理经验，与大家共同梳理咯血的诊断与处理逻辑。从“看到血”的第一反应，到“稳住生命”的关键操作，再到“防患未然”的全程管理，希望能为临床护理提供一份可参考的实践指南。

02病例介绍

病例介绍先和大家分享一个我参与救治的典型病例。患者张某，男，48岁，建筑工人，2023年7月15日急诊入院。

主诉：突发咯血2小时，量约300ml，伴胸闷、气促。

现病史：患者2小时前搬运重物时突感咽部发痒，随即咯出鲜红色血液，含少量暗红色血块，无胸痛、发热，未自行处理。1小时内咯血3次，总量约300ml，伴呼吸费力、头晕，由家属急送我院。

既往史：10年前曾患“肺结核”，规律抗结核治疗1年，治愈后未复查；否认高血压、糖尿病史；吸烟20年，1包/天，未戒。

查体：T36.8℃，P112次/分，R28次/分，BP95/60mmHg，SpO?88%（未吸氧）。神志清楚，急性病容，口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，左肺可闻及湿啰音，右肺呼吸音低。心率112次/分，律齐，未闻及杂音。

病例介绍辅助检查：血常规示Hb110g/L（入院时），30分钟后复查Hb95g/L；凝血功能正常；胸部CT提示左肺上叶陈旧性结核病灶，局部可见空洞形成，洞壁血管影增多；纤维支气管镜检查（床旁）见左主支气管内有新鲜血液，吸引后可见上叶开口处活动性出血。

这个病例是典型的“结核后空洞并大咯血”，其特点是出血急、量大，且患者因长期吸烟导致气道反应性增高，咳嗽反射敏感，反而增加了窒息风险。通过这个病例，我们可以更直观地理解咯血护理的核心——快速评估、争分夺秒、全程干预。

03护理评估

护理评估面对咯血患者，护理评估必须“分秒必争”，但又要“细致入微”。我常和带教的护士说：“你多问一句、多看一眼，可能就能挽救一条生命。”以下是针对本例患者的评估要点，也是所有咯血患者需关注的共性内容：

主观资料评估症状描述：询问患者“血是从口腔咳出还是呕出？”（鉴别咯血与呕血）；“咯血前有无咽痒、胸闷、咳嗽？”（判断出血是否与气道刺激相关）；“血的颜色是鲜红、暗红还是带泡沫？”（鲜红提示新鲜出血，暗红可能为陈旧性或出血量少，泡沫是血液与痰液混合的特征）；“是否有血块？”（大血块易阻塞气道）。本例患者主诉“咽部发痒后咳出鲜血，有血块”，符合气道内新鲜出血特征。

伴随症状：有无胸痛（肺栓塞、肺癌可能）、发热（感染性疾病）、呼吸困难（出血阻塞气道或合并肺功能不全）、头晕（失血导致脑供血不足）。本例患者有胸闷、气促、头晕，提示失血及气道部分阻塞。

诱因：是否有剧烈咳嗽、用力排便、情绪激动、外伤史？本例患者因搬运重物（用力）诱发，符合用力后胸内压增高导致空洞血管破裂的机制。

客观资料评估生命体征：重点监测呼吸频率、节律（本例R28次/分，急促）、心率（P112次/分，代偿性增快）、血压（BP95/60mmHg，提示早期休克）、血氧饱和度（SpO?88%，低氧血症）。肺部体征：听诊有无局部湿啰音（出血部位可能）、呼吸音减弱（血块阻塞或肺不张）。本例左肺湿啰音、右肺呼吸音低，提示左肺为出血灶，血液可能流入右肺导致阻塞。咯血的量与速度：24小时咯血量是判断“小量（＜100ml）、中量（100-500ml）、大量（＞500ml）”的关键。本例2小时内咯血300ml，已属大咯血，需启动急救流程。实验室与影像学：血常规动态监测Hb（本例2小时内从110g/L降至95g/L，提示持续出血）；胸部CT明确出血部位（左肺上叶空洞）；支气管镜定位出血点（左主支气管开口）。2341

心理与社会评估大咯血患者常因“突然咳血”产生极度恐惧，家属也会因“鲜血”产生焦虑。本例患者入院时紧抓护士的手说：“我是不是快死了？”家属反复询问“能不能止住血”，这些情绪会进一步升高患者的交感神经兴奋性，加重出血。

04护理诊断

护理诊断基于上述评估，我们需要精准识别护理问题，为后续干预提供方向。本例患者的护理诊断如下（按优先级排序）：

有窒息的危险与大