呼吸与危重症医学：灾难医学呼吸救治课件.pptxVIP

一、前言演讲人

前言壹病例介绍贰护理评估叁护理诊断肆护理目标与措施伍并发症的观察及护理陆目录健康教育：从“救命”到“重生”的衔接柒总结捌

呼吸与危重症医学：灾难医学呼吸救治课件

01前言

前言去年深秋，我随省急救医疗队奔赴西南某地震灾区。凌晨三点的余震还在摇晃临时搭建的帐篷，急救灯下，一位被钢筋压埋6小时的中年男性被抬了进来——他的胸廓塌陷，呼吸浅促如抽丝，血氧饱和度（SpO?）只有78%。那一刻我深刻意识到：在灾难现场，呼吸救治是与死神抢夺生命的“第一战场”。

灾难医学中的呼吸问题，从来不是单一器官的损伤。地震时的挤压、粉尘吸入，洪水后的误吸、低体温，爆炸后的冲击伤……这些场景下，呼吸系统往往首当其冲。据统计，重大灾难中约30%-50%的重症患者存在急性呼吸功能障碍，而其中15%-20%会发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。作为呼吸与危重症医学科的护士，我们既要掌握气管插管、机械通气等“硬技术”，更要在混乱环境中快速识别呼吸衰竭的早期信号，用“软能力”为患者构筑生命防线。

02病例介绍

病例介绍让我以那次地震救援中的典型病例展开。患者张某，男，45岁，建筑工人，地震时被倒塌的预制板压埋于废墟，4小时后被救出，转运至临时医疗点时已出现意识模糊。

关键时间线：

救出时（T0）：主诉胸痛、呼吸困难；查体可见左侧胸壁反常呼吸运动，呼吸频率（RR）38次/分，SpO?82%（未吸氧）；

转运至医疗点（T1，T0+1h）：RR升至45次/分，SpO?持续下降至75%，意识由嗜睡转为浅昏迷；

紧急气管插管（T2，T1+15min）：连接便携式呼吸机辅助通气，模式SIMV+PSV，FiO?100%，初始参数：潮气量（Vt）450ml，呼吸频率（f）18次/分；

病例介绍转运至后方医院（T3，T2+2h）：行胸部CT提示左侧多发肋骨骨折（3-7肋）、肺挫伤（面积约40%），诊断为“创伤性ARDS（柏林标准：PaO?/FiO?=180mmHg）”。

这个病例集中体现了灾难呼吸救治的难点：黄金救援时间内的现场处置、多器官损伤的综合评估、有限条件下的通气支持，以及后续并发症的预防。

03护理评估

护理评估面对张某这样的患者，我们的评估必须“快而全”——既要在3分钟内完成生命体征的快速筛查，又要在后续24小时内动态追踪病情变化。

病史与致伤因素评估灾难中，“受伤机制”是评估的第一把钥匙。张某的压埋史提示可能存在：①胸廓直接暴力导致的肋骨骨折、肺挫伤；②长时间压迫引发的横纹肌溶解，肌红蛋白可能堵塞肾小管，间接影响呼吸（如代谢性酸中毒加重呼吸负荷）；③废墟内粉尘、混凝土颗粒吸入导致的气道损伤。

身体评估——“看、听、触”三步法听：双肺可闻及广泛湿啰音（肺挫伤渗出），左侧呼吸音减弱（可能合并气胸）；触：左侧胸壁压痛（+），皮下气肿（握雪感）提示可能存在肺泡破裂；气管居中（排除张力性气胸）。看：患者呈端坐呼吸，鼻翼扇动，胸壁可见“连枷胸”特征（吸气时局部凹陷，呼气时外凸），口唇发绀明显；

辅助检查动态追踪现场仅能测指尖SpO?和血气（i-STAT），但到后方医院后需完善：①胸部CT（明确肺挫伤范围、是否合并气胸/血胸）；②床旁超声（评估心功能，排除心包填塞）；③D-二聚体（警惕肺栓塞）；④肌酸激酶（CK）（判断肌肉损伤程度）。张某的CK值高达12000U/L（正常175U/L），提示需警惕急性肾损伤对呼吸的影响。

心理社会评估灾难中的患者常伴随“创伤后应激反应”。张某清醒后反复说“我听见女儿喊爸爸”，但家属仍失联，焦虑评分（GAD-7）达15分（中重度）。焦虑会使RR增快、氧耗增加，形成“呼吸窘迫-焦虑-更窘迫”的恶性循环。

04护理诊断

护理诊断潜在并发症：气压伤、急性肾损伤、深静脉血栓（DVT）（依据：机械通气高压力、CK升高、制动）。焦虑与灾难创伤、家属失联有关（依据：GAD-7评分15分，反复询问家属情况）；有感染的危险与气管插管、肺挫伤渗出易继发肺炎有关（依据：开放气道、免疫抑制状态）；气体交换受损与肺挫伤、肺泡渗出增加有关（依据：PaO?/FiO?=180mmHg，SpO?90%）；低效性呼吸型态与连枷胸、肺挫伤导致的胸廓运动异常有关（依据：RR35次/分，反常呼吸）；基于评估结果，我们列出了以下核心护理诊断（按优先级排序）：

05护理目标与措施

护理目标与措施我们的目标很明确：48小时内改善氧合（PaO?/FiO?≥200mmHg），72小时内控制反常呼吸，1周内预防院内感染，同时帮助患者建立心理支撑。

维持有效通气：从现场到重症监护的全程管理现场急救期（T0-T2）：

连枷胸临时固定：用厚棉垫加压包扎左侧胸壁（限制反常运动），但避免过紧影响潮气量；

高流量氧疗过渡：在气管插管前，使用非重复呼吸面罩（FiO?100%），维持Sp