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重症肌无力指南2024年修订版

重症肌无力（MyastheniaGravis,MG）是一种由抗体介导的获得性自身免疫性神经肌肉接头疾病，主要特征为骨骼肌波动性无力，表现为活动后加重、休息或应用胆碱酯酶抑制剂后缓解。2024年，基于近年临床研究进展、循证医学证据及多学科专家共识，对MG的诊疗规范进行了系统性修订，重点优化了分型标准、诊断流程、治疗策略及全程管理方案，旨在提升患者生活质量、降低危象风险并改善长期预后。

一、流行病学与病理机制

全球MG患病率约为（150-200）/10万，近年来呈上升趋势，可能与诊断技术进步及人口老龄化相关。我国流行病学数据显示，发病高峰存在双相特征：女性多见于20-40岁，男性多见于50-70岁；儿童型（≤18岁）约占10%-20%，其中新生儿型MG（由母体抗体经胎盘传递引起）发生率约为10%-20%（母亲为MG患者时）。

病理机制核心为神经肌肉接头（NMJ）传递功能障碍。约85%-90%患者血清中可检测到乙酰胆碱受体（AChR）抗体，通过补体介导的膜攻击复合物破坏突触后膜、加速AChR内化及阻断ACh结合，导致NMJ有效AChR数量减少。约5%-8%患者为肌肉特异性酪氨酸激酶（MuSK）抗体阳性，该抗体通过干扰MuSK与低密度脂蛋白受体相关蛋白4（LRP4）的相互作用，破坏NMJ结构和功能；约3%-5%患者为双阴性（既无AChR抗体也无MuSK抗体），部分可检测到LRP4抗体或其他新型抗体（如ColQ抗体）。此外，胸腺异常在MG发病中起关键作用：约70%患者存在胸腺增生（以AChR抗体阳性患者为主），10%-15%合并胸腺瘤（多见于40岁以上患者）。T细胞异常激活（尤其胸腺内T细胞）通过辅助B细胞产生致病性抗体，是体液免疫紊乱的重要驱动因素。

二、临床表现与分型

（一）核心症状

MG症状具有“晨轻暮重”波动性，可累及全身骨骼肌，常见受累部位及表现如下：

-眼外肌：最常见（约80%患者首发症状），表现为单侧或双侧上睑下垂（可交替出现）、复视（水平或垂直方向），严重时眼球固定。

-延髓肌：出现吞咽困难（固体食物更显著）、饮水呛咳、构音障碍（声音含糊、鼻音重），部分患者因舌肌无力导致伸舌困难。

-四肢肌：近端无力为主（如抬臂、上楼梯困难），远端受累较轻；部分患者出现颈部肌无力（抬头困难，呈“垂头征”）。

-呼吸肌：表现为呼吸困难、咳嗽无力，严重时发生肌无力危象（需机械通气），是MG主要死亡原因之一。

（二）特殊类型表现

-儿童型MG：以眼肌型多见（约80%），部分可发展为全身型；新生儿型MG出生后24-72小时出现肌无力（如吸吮困难、哭声弱），多在2-4周内自行缓解（随母体抗体代谢清除）。

-老年发病型MG（≥60岁）：全身型比例高，常合并胸腺瘤或其他自身免疫病（如甲状腺疾病、类风湿关节炎），症状进展快，易出现呼吸肌受累。

-MuSK抗体阳性MG：多见于年轻女性，延髓肌和呼吸肌受累更突出，易发生危象；对胆碱酯酶抑制剂反应较差，部分患者出现肌萎缩（与AChR抗体阳性患者不同）。

（三）分型标准（2024修订）

参考重症肌无力基金会（MGFA）分型并结合抗体特征细化：

1.I型（眼肌型）：仅眼外肌受累，无其他肌群无力；AChR抗体阳性率约50%，MuSK抗体罕见。

2.II型（轻度全身型）：全身骨骼肌受累（包括眼肌），但无延髓肌或呼吸肌严重受累；IIa型以四肢肌受累为主，IIb型合并轻度延髓肌症状（如吞咽费力但可进食软食）。

3.III型（中度全身型）：显著延髓肌受累（如无法安全进食需鼻饲）或四肢肌严重无力（影响日常活动），但未达到危象标准；MuSK抗体阳性者更易归类此型。

4.IV型（重度全身型）：需干预的呼吸肌无力（如血氧饱和度下降需无创通气）或反复危象史。

5.V型（危象型）：急性呼吸衰竭需气管插管或机械通气。

三、诊断流程与评估

（一）临床评估

详细采集病史（症状波动性、诱发因素如感染/疲劳/手术、用药史）及家族史（排除先天性肌无力综合征）；体格检查重点关注：①眼肌：交替性上睑下垂（令患者持续上视30秒观察是否加重）；②延髓肌：连续计数（从1数到50）是否出现声音减弱；③四肢肌：近端肌力（如双臂平举持续时间）、颈部肌力（抬头抵抗阻力）。

（二）辅助检查

1.药理学试验：新斯的明试验（成人0.5-1mg肌内注射，儿童0.02mg/kg），20-30分钟后观察肌力改善（有效率约90%）；需备好阿托品（对抗胆碱能副作用如流涎、腹痛）。

2.电生理检查：重复神经电刺激（RNS）：低频（3Hz）刺激面神经、尺神经或腋神经，波幅递减≥10%为阳性（敏感性约60%，全身型高于眼肌型）；单纤维肌电图（S