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2025年院感质控科年底工作总结及2026年工作计划

2025年，在医院党委的统筹领导下，院感质控科紧密围绕“精准防控、科学管理、持续改进”的核心目标，以《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》等规范为指导，以降低医院感染发生率、保障医疗质量安全为主线，系统推进制度落实、培训教育、监测预警、重点环节管控及应急能力建设等工作，全年未发生Ⅱ级及以上医院感染暴发事件，住院患者医院感染发生率同比下降0.32%（由2024年的2.15%降至1.83%），门诊/急诊诊疗区域环境微生物合格率保持98.7%以上，各项核心指标稳步向好。现将本年度主要工作完成情况及2026年重点工作计划总结如下：

一、2025年主要工作完成情况

（一）强化制度建设与落实，筑牢院感防控底线

本年度以“制度落地年”为抓手，结合国家最新发布的《医疗机构感染预防与控制基本制度（2025年版）》及医院实际运行需求，牵头修订《医院感染防控核心制度汇编（2025版）》，新增“多耐药菌感染防控联席会议制度”“环境清洁消毒效果动态评估制度”2项制度，优化“手卫生依从性监测与反馈制度”“消毒器械与耗材准入审核流程”等5项流程，确保制度覆盖诊疗全链条、全场景。

为推动制度有效执行，建立“三级督导+闭环整改”机制：一级督导由科室感控小组每日自查，重点关注手卫生、无菌操作、医疗废物分类等基础环节；二级督导由院感质控科每周开展专项抽查，覆盖临床、医技、后勤等28个部门，全年累计检查120次，发现问题432项；三级督导由分管院长牵头，每季度组织多部门联合督查，聚焦手术室、ICU、血液透析室等高危科室，全年开展4次，发现问题108项。所有问题均通过“院感质控管理平台”实时记录，明确整改责任人、期限及标准，整改完成率达100%，整改后复查合格率99.2%。

（二）深化培训教育，提升全员防控意识与能力

针对不同层级、不同岗位人员需求，构建“分层分类+线上线下”培训体系。对新入职医护人员，开展“院感防控基础24学时”岗前培训，内容涵盖手卫生规范、医疗废物管理、职业暴露处置等核心技能，全年培训320人次，考核通过率100%；对临床科室骨干，每季度举办“院感防控难点解析”专题讲座，邀请省疾控中心专家、院内感染管理专家授课，重点讲解多耐药菌防控策略、内镜清洗消毒质量控制等内容，全年开展4期，参与860人次；对保洁、护工等非医疗技术人员，每月组织“环境清洁与消毒实操培训”，通过情景模拟、现场演示等方式强化“分区管理、精准消毒”意识，全年培训480人次，实操考核合格率从年初的85%提升至98%。

同步开发“院感防控微课堂”线上平台，上传标准操作视频、案例分析、政策解读等课程23门，设置“每周一练”答题模块，全年累计学习量达1.2万学时，人均线上学习时长45小时，较2024年增长30%。通过“培训-考核-反馈-复训”闭环管理，全员院感防控知识知晓率从2024年的92%提升至97%，手卫生依从性从88%提升至93%，无菌操作规范率从90%提升至95%。

（三）优化监测预警体系，实现感染风险动态管控

依托医院信息化平台，升级“医院感染监测系统”，新增“微生物耐药性实时分析”“环境微生物监测数据智能比对”“重点科室人员流动热力图”3个模块，实现感染病例、病原学、环境指标等数据的自动采集、关联分析与预警推送。全年通过系统监测住院患者12.8万人次，主动发现医院感染病例234例（均为Ⅰ类感染），及时预警多重耐药菌感染聚集事件3起（涉及科室分别为呼吸内科、神经外科、ICU），均在48小时内采取隔离、环境消毒、人员培训等措施，未造成扩散。

重点加强特殊人群与高危环节监测：针对老年患者（≥65岁）、免疫功能低下患者，建立“感染风险评估档案”，动态跟踪体温、白细胞计数、C反应蛋白等指标，全年评估1.2万人次，提前干预感染高风险患者210例，感染发生率较常规管理组降低40%；对手术部位感染（SSI）、导管相关血流感染（CLABSI）、呼吸机相关肺炎（VAP）等目标性监测，制定“一病一策”监测方案，全年监测手术患者8900例，SSI发生率0.8%（目标值≤1.2%）；监测中心静脉导管置管患者3200例，CLABSI发生率0.5‰（目标值≤1.0‰）；监测机械通气患者1500例，VAP发生率1.2‰（目标值≤2.0‰），均优于国家质控标准。

（四）聚焦重点领域与环节，强化精准防控措施

1.手术部感染防控：推行“围手术期全流程防控”模式，术前通过“手术部位皮肤准备质量评估表”规范备皮操作，术中严格执行“无菌技术五部曲”（人员管理、物品管理、环境管理、操作规范、监测反馈），术后通过“切口愈合跟踪登记本”动态观察愈合情况。全年手术部空气微生物合格率100%，器械清洗消毒合格率100%，手术患者SSI发生率较2024年下降0.