2025年医院审核科工作总结及下一步工作打算.docxVIP

2025年医院审核科工作总结及下一步工作打算

2025年，医院审核科在院党委的统筹领导下，紧密围绕“以患者为中心、以质量为核心”的管理理念，聚焦医疗质量安全、医保基金规范、病历内涵提升、制度执行监督四大核心职能，通过“全流程跟踪、多维度分析、闭环式整改”的工作模式，全面强化审核监管效能，为医院高质量发展提供了坚实的内控保障。本年度累计完成各类审核事项12.8万项，其中医疗质量审核4.2万项、医保费用审核5.6万项、病历质控3万项；发现问题项1.2万项，问题整改率98.7%，较2024年提升3.2个百分点；推动修订制度15项、优化流程8项，审核工作对临床管理的支撑作用显著增强。现将具体工作情况总结如下，并结合当前短板提出2026年重点工作方向。

一、2025年工作总结：聚焦核心职能，构建全维度审核体系

（一）医疗质量与安全审核：强化高风险环节管控，筑牢患者安全底线

本年度医疗质量审核以“围手术期管理、危急值处置、抗菌药物使用、手术分级管理”四大高风险环节为重点，建立“事前预警-事中抽查-事后复盘”的全周期审核机制。一是细化审核标准，联合医务部、质控办制定《围手术期质量审核细则（2025版）》，明确术前评估、麻醉风险分级、术后并发症监测等18项关键指标，将审核节点从术后延伸至术前72小时、术后72小时；二是创新审核方式，通过电子病历系统抓取手术患者的检验检查、术前讨论、麻醉记录等数据，结合临床路径匹配度分析，实现对23个手术科室1200余例三级以上手术的动态跟踪；三是强化问题整改，针对审核中发现的“术前凝血功能未复查（占比12%）”“术后48小时内首次病程记录不规范（占比8%）”等共性问题，组织专题培训6场，约谈科室负责人4次，推动修订《围手术期管理制度》，将关键指标纳入科室月度质控考核，整改后同类问题发生率下降41%。

针对危急值处置，重点核查急诊科、ICU等10个高风险科室的危急值响应时效与处置记录。通过与LIS系统对接，自动抓取危急值数据3200条，发现未及时记录处置措施的问题项216条（占比6.75%），主要集中于夜间值班时段。对此，审核科联合信息科优化危急值预警功能，增加“双提醒”机制（系统弹窗+短信推送至值班医生及科主任），并将危急值处置及时率纳入个人绩效考评，整改后48小时内处置完成率从89%提升至97%。

（二）医保基金规范使用监管：应对支付方式改革，守牢基金安全红线

2025年是DRG/DIP支付方式全面落地的关键年，审核科以“控费用、防风险、促规范”为目标，构建“智能初审+人工复核+专项稽查”的医保审核体系。一是升级智能审核系统，与医保局端规则库同步更新，新增“高值耗材超量使用”“诊断与手术不匹配”等23条审核规则，全年通过系统拦截不合理费用486万元，较2024年增加178万元；二是开展人工复核，重点抽查DRG高倍率病例、超限病例及投诉关联病例，累计复核病历2800份，追回不合理费用127万元，其中“将一般肺炎错误编码为重症肺炎（涉及12例）”“未达出院标准提前出院（涉及25例）”为主要问题类型；三是组织专项稽查，联合医保办、财务科对骨科、心内科等5个重点科室开展“病历-费用-耗材”三单比对，发现“内固定材料实际使用与收费不符（涉及3例）”“重复收取护理等级费用（涉及10例）”等问题，通过扣除科室绩效、暂停医师医保权限等方式严肃整改，相关科室次均费用同比下降5.3%。

同时，针对医保政策调整（如“中医特色治疗项目纳入DRG除外支付”），审核科提前梳理相关病例320例，组织临床科室开展政策解读培训4场，指导规范编码与申报，确保新增项目合规纳入医保支付，全年申报成功率99.2%，较政策实施前提升12个百分点。

（三）病历内涵质量提升：突破形式审核局限，强化内涵实质管控

本年度病历质控从“书写规范”向“内涵质量”延伸，重点关注“诊断逻辑合理性、治疗措施循证性、知情同意充分性”三大核心要素。一是优化质控标准，联合临床专家制定《病历内涵质量评价表》，增设“鉴别诊断是否完整”“检查检验必要性分析”“患者预后评估”等15项内涵指标，占比从原30%提升至50%；二是实施分层质控，对新入职医师、低年资主治医师、高年资医师分别设置不同的质控频次（每月10份、5份、2份），并建立“个人-科室-医院”三级问题台账，累计反馈问题5600条，其中“鉴别诊断遗漏（占比22%）”“治疗方案未标注循证依据（占比18%）”为主要问题；三是推动信息化辅助，引入AI病历质控系统，利用自然语言处理技术自动识别“诊断与检查无关联”“治疗措施超指南”等逻辑问题，全年AI辅助发现问题1200条，人工复核确认率85%，显著提升质控效率。

为强化整改效果，审核科建立“病历质量月度通报-季度分析-年度评优”机制，将病历内涵