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2025年院感质控科工作总结暨工作计划

2025年，在医院党政领导班子的统筹部署下，院感质控科紧密围绕“精准防控、科学管理、持续改进”核心目标，以《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》等最新行业标准为依据，联合多部门协同推进院感防控体系建设，在制度优化、培训考核、监测预警、重点环节管控等方面取得阶段性成效。现将本年度工作总结如下，并结合现存问题提出2026年工作计划。

一、2025年工作总结

（一）制度体系持续完善，标准化建设迈上新台阶

本年度重点完成院感防控制度的“动态更新-落地督导-效果验证”闭环管理。年初组织感染管理专家、临床科室骨干、药学部及设备科代表，对照国家卫生健康委2025年新修订的《医院感染预防与控制标准操作规程》，全面梳理现有制度28项，修订《手术部位感染预防控制流程》《多重耐药菌医院感染防控指南》等12项，新增《新型冠状病毒感染常态化防控操作细则》《内镜诊疗中心院感风险评估规范》等4项，确保制度内容与行业要求、医院实际需求同步。

为强化制度执行，建立“制度解读-科室培训-现场考核-问题反馈”四级督导机制。通过院感质控会、科室交班会等场景开展制度宣贯16场，覆盖800余人次；随机抽取32个临床科室进行制度掌握情况抽查，平均合格率达95.6%；针对急诊、ICU等高频风险科室开展“一对一”制度应用指导，解决“制度与操作脱节”问题11项，推动制度从“文本规范”向“行为规范”转化。

（二）培训考核精准施策，全员防控能力显著提升

以“分层分类、实战导向”为原则，构建“基础培训+专项培训+应急演练”三维培训体系。基础培训覆盖全院1800余名医务人员，通过线上平台（医院E-learning系统）与线下集中授课结合，完成《手卫生规范》《医疗废物分类》等6门必修课，线上课程完成率100%，线下考核通过率98.2%；专项培训聚焦重点岗位，为手术室、血透室、消毒供应中心等12个高风险科室定制《侵入性操作院感防控》《器械清洗消毒标准》等课程18场，累计培训450人次，通过操作模拟、案例分析等形式强化技能掌握；应急演练突出“场景化”，联合急诊科、感染科开展“不明病原体暴露事件”“医疗废物泄漏处置”等实战演练4次，参演人员120人次，演练后针对物资调配、流程衔接等问题优化应急预案3项。

（三）监测预警智能升级，风险防控实现关口前移

依托医院信息化建设，完成院感智能监测系统2.0版升级，实现“数据自动抓取-风险智能分析-预警实时推送”功能。系统对接电子病历、检验检查、微生物实验室等8个数据源，自动采集医院感染病例、抗菌药物使用、消毒灭菌效果等23项核心指标，全年监测住院患者12.8万人次，自动识别疑似院感病例327例，经人工复核确认198例，漏报率由上年度的8.3%降至3.1%。

建立“日监测、周分析、月通报”机制，每日通过系统筛查感染聚集性事件，全年触发预警21次（均为局部区域手卫生依从性下降），均在2小时内完成现场核查并整改；每周生成《院感风险分析报告》，重点关注ICU导管相关血流感染（CLABSI）、手术部位感染（SSI）等目标性监测数据，CLABSI发生率由2.1‰降至1.5‰，SSI发生率由1.8%降至1.2%；每月在院周会上通报各科室监测结果，将数据与科室质控评分、个人绩效考核挂钩，形成“监测-反馈-改进”良性循环。

（四）重点环节严抓细管，关键领域防控成效突出

1.高风险科室管理：针对手术室、ICU、内镜中心等10个重点科室，制定“一科室一方案”防控策略。手术室严格执行“连台手术间隔时间≥30分钟”“环境物表消毒后采样检测”等要求，全年抽查手术间240间次，间隔时间达标率99.3%，物表采样合格率100%；ICU落实“导管日常维护双人核查”“多重耐药菌患者接触隔离”制度，导管维护错误率由0.7%降至0.2%，多耐菌交叉感染发生率为0；内镜中心推行“清洗消毒全流程录像追溯”，全年检查内镜2800条次，清洗消毒不合格率由1.2%降至0.3%。

2.消毒与灭菌管理：强化消毒供应中心（CSSD）质量控制，修订《复用器械处理操作手册》，增加“精密器械清洗专用流程”“外来器械双人验收”等内容；全年完成器械清洗消毒26.5万件次，灭菌包生物监测合格率100%，化学指示物达标率99.9%；对临床科室自备消毒器械（如空气消毒机、紫外线灯）开展季度巡检，设备故障率由5.6%降至2.1%，确保消毒效果可靠。

3.医疗废物管理：联合后勤保障部、保卫科完善“分类-收集-转运-交接”全链条管理。在各科室设置医疗废物分类指导专员，开展“红黄绿”三色标签分类法培训，全年抽查医疗废物暂存点60次，分类准确率由96.8%提升至99.2%；与有资质的医疗废物处置单位签订电子交接协议，利用RFI