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2025年院内感染控制科年终总结及2026年工作计划

2025年，在医院党委的统筹领导及各临床、医技科室的协同配合下，院内感染控制科（以下简称“感控科”）以“预防为主、精准防控、系统治理”为核心目标，紧密围绕国家卫生健康委《医疗机构感染预防与控制基本制度（2022年版）》《医院感染管理质量控制指标（2025年修订版）》等规范要求，结合本院实际业务特点，全面推进感控体系建设、重点环节管控、全员能力提升及应急机制优化，全年未发生院感暴发事件，医院感染病例报告率、多重耐药菌感染率等核心指标持续优于省级质控标准，为保障医疗质量安全、维护患者及医务人员健康发挥了关键作用。现将本年度主要工作完成情况及2026年重点工作计划总结如下：

一、2025年主要工作成效与分析

（一）制度体系完善与责任落实

本年度以“制度-执行-督导-改进”闭环管理为抓手，完成感控制度的动态更新与责任细化。一是结合国家新版感控标准及本院科室设置调整，修订《医院感染预防与控制手册（2025版）》，新增“日间手术中心感控操作规范”“介入诊疗室环境管理细则”等7项专项制度，删除3项因设备升级不再适用的旧规，确保制度与临床实际高度契合。二是细化三级感控管理网络职责，明确院感管理委员会、感控科、科室感控小组“三级联动”分工，将感控指标纳入科室绩效考核（占比由5%提升至8%），并与科主任年度评优、职称晋升直接挂钩，全年开展科室感控责任落实情况专项督查12次，整改问题点237项，整改率100%。三是建立“感控问题首报奖励机制”，鼓励医务人员主动上报潜在风险，全年收集有效建议46条，其中“内镜清洗消毒槽分区标识优化”“新生儿暖箱滤网更换周期调整”等12条建议被采纳并推广，形成全员参与的感控文化。

（二）监测预警与质量持续改进

依托医院信息系统（HIS）与院感监测系统（CSSD）数据融合，构建“实时监测-智能分析-精准干预”的动态监测体系。全年完成全院18个临床科室、5个医技科室的目标性监测，覆盖住院患者42,863人次，手术患者12,379台次，监测率100%。数据显示：医院感染总发生率1.28%（较2024年下降0.12个百分点），手术部位感染率0.89%（达标值≤1.5%），呼吸机相关肺炎（VAP）发生率0.45‰（达标值≤1.0‰），导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率0.32‰（达标值≤1.0‰），均优于国家及省级质控标准。针对多重耐药菌（MDRO）防控，建立“检出-报告-隔离-追踪”全流程管理，全年共检出MDRO菌株378株，目标性监测覆盖率100%，接触隔离执行率98.6%（较2024年提升2.1%），未发生MDRO交叉传播事件。此外，通过监测系统分析发现“急诊留观室物体表面清洁消毒合格率仅89%”“口腔科手机灭菌效果波动”等问题，立即组织专项整改，通过增加急诊留观室消毒频次、更新口腔科压力蒸汽灭菌器、开展操作培训等措施，2个月内相关指标提升至98%以上。

（三）全员培训与能力提升

以“分层分类、实战导向”为原则，构建“基础培训+专项强化+模拟演练”的培训体系。全年开展全院性感控培训12场（含线上直播），覆盖医务人员、护理人员、工勤人员等6,200余人次；针对高风险岗位（如ICU、手术室、血透室）开展专项培训24场，培训覆盖率100%；组织“穿脱防护服”“环境终末消毒”等实操考核4次，参考人员2,100人，合格率99.2%（较2024年提升1.5%）。创新培训形式，开发“感控微课堂”系列短视频20期（内容涵盖手卫生、医疗废物分类、无菌操作等），通过医院内网、微信公众号推送，累计播放量超3万次；联合护理部、医务科开展“感控案例辩论赛”，选取“急诊患者未完成筛查时的防护策略”“多重耐药菌患者转运流程优化”等真实案例，组织临床科室辩论，以互动形式深化感控认知。针对新入职人员，实施“感控岗前培训+科室带教+3个月跟踪考核”的闭环管理，全年培训新职工312人，考核通过率100%。

（四）重点环节与高风险领域管控

聚焦“人、物、环境”全要素，强化重点环节精准防控。一是患者管理方面，严格落实“一患一陪一码”制度（通过电子陪护证关联核酸/抗原检测结果），全年筛查住院患者及陪护人员11.3万人次，发现呼吸道传染病潜在风险者27例，均及时采取隔离措施；二是医务人员防护方面，规范高风险操作防护装备使用，全年开展防护用品穿脱抽查36次，合格率98.5%，未发生因防护不到位导致的医务人员职业暴露事件；三是医疗设备与物品管理方面，加强复用器械清洗消毒质量监管，对CSSD（消毒供应中心）实施“每批次抽检+月度全检”，全年检测器械包2,890个，合格率100%；对内镜中心、口腔科等科室自用小型灭菌设备开展生物监测48次，合格率99.3%（问题设备均已更换）；